[별지 제5호서식] <개정 2012.2.15> (앞쪽)
소방안전교육 이수증명서 재발급 신청서					처리기간
					즉시
신고인	① 성명		② 생년월일
	③ 주소
④ 영업장 명칭
⑤ 발급 번호			⑥ 발급일
⑦ 재발급 신청 사유		(잃어버림, 헐어서 쓸 수 없게 됨)
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제9항에 따라 소방안전교육 이수증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 생년월일 소방본부장ㆍ소방서장 귀하
※ 증명서가 헐어서 쓸 수 없게 된 경우에는 쓸 수 없게 된 소방안전교육 이수증명서를 함께 제출하여야 합니다.						수수료
						없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				소방본부장ㆍ소방서장(소방안전교육 담당부서)
	신청서				▶	접수
						▼
						심사
						▼
	이수증명서 재발급	◀				기안ㆍ결재