[별지 제29호서식] (앞 쪽)
위험물				제 조 소 저 장 소 취 급 소	용도폐지신고서					처리기간
										5 일
설 치 자	①성 명
	②주 소							③전화
④설치장소
⑤제조소등의 구분						⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑧설치완공검사 연월일 및 검사번호			년 월 일 제 호
⑨위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량						지정수량의 배수		배
⑪폐지 연월일			년 월 일
⑫폐지사유 및 방법
위험물안전관리법 제11조의 규정에 의하여 위험물제조소등의 폐지를 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 주 소 (전화 ) 성 명 서명(또는 인)
첨부서류 : 제조소등의 완공검사필증
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란					※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호		처리연월일					없 음
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신 고					→	접 수
							│ ↓
	안전조치 명령		←				현 장 확 인
							│ ↓
	교 부		←				대장정리 및 용도폐지신고서 기재