[별지 제19호서식] (앞 쪽) 시행규칙 별지
위험물	제조소 저장소 취급소	품명, 수량 또는 지정수량배수의 변경신고서	처리기간
3 일
설치자	①성 명
②주 소		③전화
④설치장소
⑤제조소등의 구분		⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧위험물의 유별,품명(지정수량), 최대수량	변경전		⑨지정수량의 배수	변경전	배
변경후		변경후	배
⑩변경예정 연월일	년 월 일
위험물안전관리법 제6조제2항의 규정에 의하여 위험물의 (품명, 수량, 지정수량의 배수)를 변경하고자 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 주 소 (전화 ) 성 명 서명(또는 인)
첨부서류 : 제조소등의 완공검사필증
공 지 사 항
위험물의 품명․수량 또는 지정수량배수의 변경으로 제조소등의 위치․구조 또는 설비의 변경을 초래하는 경우에는 변경허가를 받아야 합니다.
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란	※ 경 과 란	※ 수 수 료
접수연월일 접수번호	처리연월일 처리번호	없 음
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신 고					→	접 수
							│ ↓
							검 토 (필요시 현장조사)
							│ ↓
	반려 처분 또는 보완요구		←		(부적합시)		기 안․결 재
							│ ↓
	교 부		←				완공검사필증 정정