U-안심콜 서비스 신청서

신청구분 : 신규·변경·해지                             (* 항목은 반드시 입력해 주시기 바랍니다)

신 청 자 인적사항	*성명						*주민등록번호
	우편번호						E-mail
	*주소
	*전화번호	집					휴대폰
	*신청유형	질병 고령자 나홀로어린이 독거노인 장애 외국인 기타					거동여부			정상 거동불편 거동불가
							혈액형			A B AB O (RH+ RH-)
	승강기 설치여부	설치 미설치			전화통화 가능여부					가능 불가능
					전화통화 불가사유
질병사항	과거질환 (수술력)
	현재 질환
	복용약물						전염질환
진 료 의료기관	진료기관명						진료과목
	연락처(주간)						연락처(야간)
장애인	장애유형						장애등급
외국인	성명						국적
							사용언어
가족사항	*성명	*관계	전화번호	*휴대폰				E-mail		거주구분	*SMS수신
										동거 별거	예 아니오
										동거 별거	예 아니오
										동거 별거	예 아니오
주 변 도우미	*성명	*관계	전화번호	*휴대폰				E-mail			*SMS수신
											예 아니오
											예 아니오
											예 아니오
기 타 구급관련 정 보	불편사항					특이체질
	위급 시 구급대원에게 요구사항					자주 가는곳

※ 주민등록번호 발급일자 :      년     월     일(꼭 기입해주세요)

본인은 상기 기재된 개인정보가 U-안심콜 서비스 목적달성을 위한 범위내에서 등록,저장 및 이용되는데 동의하고 U-안심콜 서비스를 신청합니다.

신청일 :	. . .
신청자 :	(인/서명)

신 청 서 작 성 요 령

① 성명 : 신청자의 성명
② 주민등록번호 : 신청자의 주민등록번호
③ 우편번호 : 신청자 거주지의 우편번호	④ E-mail : 사용자의 E-mail
⑤ 주소 : 신청자 거주지(거주층도 기재)
⑥ 전화번호 : 집전화와 휴대전화 중 1개는 반드시 기재
⑦ 신청유형 : 해당 사항 중 선택(가장 우선적으로 해당되는 1개만 선택)
⑧ 거동여부 : 신청자의 평소 거동정도 선택	⑨ 혈액형 : 각각 선택(ABO, RH)
⑩ 승강기설치여부 : 승강기 설치여부 선택
⑪ 전화통화 가능여부 : 신청자의 신고전화 시 통화가능여부
⑫ 전화통화 불가사유 : ⑪ 번 항목을 불가능으로 선택 시 이에 대한 사유 기재

□ 신청자 인적사항(* 표시 항목은 필수입력 항목)

① 과거질환(수술력) : 과거 병력 및 수술력 기재

② 현재질환 : 현재의 질환명

③ 복용약물 : 현재 복용하고 있는 약물명

□ 질병사항(해당 시 기재)

① 진료기관명 : 진료를 받고 있는 병원명	② 진료과목 : 진료를 받고 있는 진료과
③ 연락처(주간) : 해당 병원의 주간 연락처	④ 연락처(야간) : 해당 병원의 야간 연락처

□ 진료 의료기관(해당 시 기재)

① 장애유형 : 장애유형 및 종류	② 장애등급 : 장애등급

□ 장애인 (해당 시 기재)

① 성명 : 영문 또는 한글로 기재	② 국적 : 영문 또는 한글로 기재
③ 사용언어 : 사용가능한 언어 기재(한국어 포함 복수기재 가능)

□ 외국인 (해당 시 기재)

① 성명 : 가족 및 친족의 성명	② 관계 : 신청자와의 관계
③ 전화번호 : 가족 및 친족의 일반전화	④ 휴대폰 : 가족 및 친족의 휴대전화
⑤ E-mail : 가족 및 친족의 E-mail 주소	⑥ 거주구분 : 신청자와의 거주구분
⑦ SMS수신 : 구급상황 발생시 SMS문자 수신여부

□ 가족사항 (해당 시 기재한 경우에만 * 항목은 반드시 입력)

① 성명 : 가족 및 친족의 성명	② 관계 : 신청자와의 관계
③ 전화번호 : 가족 및 친족의 일반전화	④ 휴대폰 : 가족 및 친족의 휴대전화
⑤ E-mail : 가족 및 친족의 E-mail 주소
⑥ SMS수신 : 구급상황 발생시 SMS문자 수신여부

□ 주변도우미 (해당 시 기재한 경우에만 * 항목은 반드시 입력)

① 불편사항 : 질병등과 관련하여 불편한 사항을 기재

③ 특이체질 : 알레르기등과 관련된 사항을 기재

④ 위급 시 구급대원에게 요구사항 : 위급 시 구급대원에게 하고 싶은 말

⑤ 자주가는 곳 : 신청자가 주로 다니는 곳을 기재

□ 기타 구급관련 정보