[별지 제13호서식]

소 방 공 사 감 리 일 지
업 체 명		상 호 (기관명)		등 록 번 호	제 호		대표자			서명 ꄫ
		업 종		소 재 지	(전화 : )
책 임 감 리 원		성 명		기술인력 등 급		배치기간			년 월 일 년 월 일
특정소방 대 상 물		상 호 (명 칭)			주요용도
		소재지	(전화 : )
		구 조	지하 층, 지상 층, 연면적 m2, 바닥면적 m2, 개동
관 계 인 또 는 도 급 인		성 명 (기관 또는 법인명)		서명 ꄫ
		주 소	(전화 : )
소방시설 설계업자		상 호 (명 칭)		등 록 번 호	제 호			대표자
		소재지	(전화 : )
소방시설 공사업자		상 호 (명 칭)		등 록 번 호	제 호			대표자			서명 ꄫ
		소재지	(전화 : )
소방공사감리기간			년 월 일부터 년 월 일까지
소방시설개요
소방공사 감리사항
일자별	감 리 사 항											비 고
※ 상세내역은 별지 작성

210mm×297mm(일반용지  60g/m2 (재활용품))