[별지 제21호서식]

소방시설등점검결과보고서

(앞쪽)

수   신

발   신

아래와 같이 소방시설등 자체점검결과를 제출합니다.

소 방 대 상 물	소 재 지
	명 칭
	용 도
	건 물 구 조	조 지붕 /층 동 바닥면적 ㎡ 연면적 ㎡
점 검 기 간
소방시설등의 종류
특 기 사 항

점검자 성명            서명(인)

성명            서명(인)

입회자 성명            서명(인)

첨부서류 : 소방시설등점검표

210mm×297mm(일반용지 60g/m2 재활용품)

(뒷쪽)

점 검 결 과 지 적 내 역 서
① 소방대상물상호(명칭)		② 소 유 자
③ 소방대상물의 위치
④ 점 검 결 과
⑤ 점검자(직위 및 성명)
⑥ 각 설비별 점검결과
소 방 기 구
경 보 설 비
소 화 설 비
피 난 설 비
소 화 용 수 설 비
소 화 활 동 설 비
화 재 취 약 시 설
그 밖의 소방시설등