[별지 제32호서식] <개정 2007.12.13>	(1쪽)
안전관리자	선임	신고서	처리기간
해임
즉시
퇴직
설치자	①성명
②주소		③전화
사업소	④명칭
⑤설치장소
⑥제조소등의 구분		⑦저장소 또는 취급소의 구분
⑧설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑨위험물의 품명 및 최대수량
선임된 안전 관리자	⑩성명		⑪주민등록번호
⑪주소
⑬직무상의 직위
⑭자격의 종류
⑮자격증 번호 및 취득연월일		⑯취급위험물의 유별
⑰선임연월일	년 월 일
해임된(퇴직한 )안전 관리자	⑱성명		⑲자격증 종류 및 번호
⑳주소		해임(퇴직)연월일	년 월 일
해임(퇴직)사유
위험물안전관리법 제15조제3항의 규정에 의한 안전관리자의 선임(해임·퇴직)신고를 합니다. 년 월 일 신고인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류(선임신고시에 한합니다) : 2쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 위험물안전관리법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 기재하고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 기입합니다. 3. 위험물안전관리자를 2 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 기재합니다. 4. "※"표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란	※경과란	※수수료란
접수연월일 접수번호	처리연월일	없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

							(2쪽 앞)
중복하여 선임된 제조소등 현황
①제조소등의 구분		②설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
③설치장소 및 명칭
④보조자 성명 및 생년월일
⑤위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수
⑥제조소등의 구분		⑦설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑧설치장소 및 명칭
⑨보조자 성명 및 생년월일
⑩위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수
⑪제조소등의 구분			⑫설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑬설치장소 및 명칭
⑭보조자 성명 및 생년월일
⑮위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		⑰설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑱설치장소 및 명칭
⑲보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별			품명	수량			지정수량의 배 수

						(2쪽 뒤)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						시·도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
		신 고					▶	접 수
								▼
								확 인
								▼
								대 장 정 리
								▼
		교 부		◀				신 고 서 에 수 리 사 실 기 재
첨부서류	신고인 제출서류								담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 위험물안전관리업무대행계약서(제57조제1항에 따른 안전관리자에 한한다) 2. 위험물안전관리교육 수료증(제78조제1항 및 별표 24에 따른 안전관리자 강습교육을 받은 자에 한한다) 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항제1호부터 제3호까지 및 제3항에 해당하는 안전관리자 또는 「위험물안전관리법 시행령」 제11조제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 위험물의 취급에 관한 국가기술자격자가 아닌 자에 한한다) 4. 소방공무원 경력증명서(소방공무원 경력자에 한한다)								국가기술자격증(위험물의 취급에 관한 국가기술자격자 및 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항 및 제3항에 해당하는 자로서 국가기술자격자에 한한다)(사본 1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)