[별지 제21호서식]
소방공사감리자지정신고서									처리기간
									3일
특정소방대상물	①상호(명칭)					②용도구분
	③소재지		(전화 : )
	④구조		지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
관계인	⑤성명(기관또는법인명)					⑥주민등록번호
	⑦주소		(전화 : )
⑧감리대상소방시설의종류					⑨감리구분		□상주감리 □일반감리
소방공사감리업자	⑩상호 (기관명)			⑪등록번호	제 호		⑫대표자			서명ꄫ
	⑬소재지		(전화 : )
	⑭성명					⑮분야/등급
책임감리원
소방공사감리기간	년 월 일부터 년 월 일까지
소방시설공사업법 제17조제1항 및 동법시행규칙 제15조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인)
소방본부장		귀하
소방서장
구비서류 1. 소방공사감리업등록증 사본1부 및 등록수첩 2. 당해 소방시설공사를 감리하는 소속감리원의 기술자격증(자격수첩) 사본 및 감리원의 등급을 증명하는 서류 각1부 3. 소방시설공사업법 별지 제22호서식의 소방공사감리계획서1부 4. 소방공사감리용역계약서 사본1부
작성요령 ○구조:동일구내에 2 이상의 특정소방대상물이 있는 경우에는 연면적이 최대이거나 층수가 가장 높은 것을 기준으로 기재하십시오.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))