[별지 제2호서식]

(앞쪽)

현장방염처리물품의방염성능검사신청서									처리기간
									15일
신청인 (법인은 대표자)	①성명				②상호
	③방염처리업 등록번호				④전화번호
	⑤주소
방 염 처리장소	⑥상호				⑦대표자성명
	⑧주소
방염 물품	구 분	⑨대상물품		⑩처리방법				⑪면적(㎡)
	시료 1
	시료 2
	시료 3
	⑬처리기간	∼				⑫면적 계
사 용 방염제	⑭제조업체명					⑮형식승인번호
	제조년월					사후제품검사 대상표시번호
소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제13조 및 소방용기계․기구의형식승인등에관한규칙 제3조제3항의 규정에 의하여 현장방염처리물품의 방염성능검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자 및 상호) (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
구비서류 : 시공내역서 1부									수수료
									20,000원

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡)

시 공 내 역 서

1. 장소 및 시방서

장소	상 호		업 종
	대 표		전 화 번 호
	주 소
구분 수량	대 상 품 목	처리부분별 가로(ｍ) × 세로(ｍ)		수량 (개)	면적(㎡)		방염도 료사용 량(ℓ)	처 리 방 법	처리자 성 명
상기와 같이 방염처리 하였음을 확인합니다. 년 월 일 관 계 인 성 명 : ꄫ 주민등록번호 : 방염처리자 성 명 : ꄫ 주민등록번호 :

2. 방염처리장소의 평면도

방염처리 장소의 부분별 평면도 (단위 : ｍ) : 필요시 현장사진 첨부

방염처리 장소의 부분별 평면도 (단위 : ｍ) : 필요시 현장사진 첨부