[별지 제39호서식] (앞 쪽)
예방규정				제정 변경	제출서					처리기간
										7 일
제조소등의 설치자	①성명
	②주소							③전화
④제조소등의 설치장소
⑤제조소등의 구분						⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧위험물의 유별,품명 (지정수량), 최대수량						⑨지정수량의 배수			배
⑩예방규정제정(변경) 연월일	년 월 일
위험물안전관리법 제17조제1항의 규정에 의하여 예방규정을 제정(변경)하여 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 주 소 (전화 ) 성 명 서명(또는 인)
예방규정을 수리합니다.
년 월 일 시․도지사 소방서장 ꃡ
공 지 사 항
제출된 예방규정의 내용을 변경하고자 하는 경우에는 변경안을 제출하여야 합니다.
첨부서류 : 예방규정 2부
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란					※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호		수리연월일					없 음
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신 청					→	접 수
							│ ↓
							적정성 검토
							│ ↓
	반려 처분 또는 보완요구		←		(부적합시)		기안․결재
							│ ↓
	교 부		←				수리증 작성