[별지 제31호서식]								(1 쪽)
안전관리자선임(해임)신고서								처리기간
								즉 시
설치자	①성 명
	②주 소					③전 화
사업소	④명 칭
	⑤설치장소
⑥제조소등의 구분				⑦저장소 또는 취급소의 구분
⑧설치허가 연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑨위험물의 품명 및 최대수량
선임된 안전관리자	⑩성 명
	⑪주 소
	⑫직무상의 직위
	⑬자격의 종류
	⑭자격증번호 및 취득 연월일			취급위험물의 유별
	⑯선임 연월일		년 월 일
해임된 안전관리자	성 명			⑱주민등록번호
	주 소			⑳선임 연월일			년 월 일
	해임사유
위험물안전관리법 제15조제3항의 규정에 의하여 안전관리자선임(해임)신고를 합니다. 년 월 일 신 고 자 주 소 (전화 ) 성 명 서명(인)
구비서류(선임시에 한함) 1. 국가기술자격수첩(법 제20조제1항 본문에 해당하는 사람과 기업활동규제완화에 관한특별조치법 제20조제1항의 규정에 해당하는 사람중 겸직할 수 있는 안전관리자의 선임을 증명할 수 있는 국가기술자격증을 가진 사람에 한함) 2. 위험물안전관리자수첩 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(기업활동규제완화에 관한 특별조치법 제29조제 1항제1호 내지 제3호 및 제2항의 규정에 해당하는 안전관리자중 국가기술자격자가 아닌 사람에 한함)
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함), 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입한다. 2. 기업활동규제완화에 관한 특별 조치법 제32조제1항의 규정에 의하여 위험물 안전관리자를 공동으로 선임하는 경우에는 뒤쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 기재하고, 공동으로 선임된 위험물제조소등 허가증사본을 첨부하여야 함 3. ※란에는 기입하지 아니한다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란			※ 수 수 료 란
접수 연월일 접수번호		처리 연월일			없 음
210mm×297m (일반용지 60g/㎡)