[별지 제32호서식]													(1 쪽)
안전관리자				선임 해임 퇴직	신고서								처리기간
													즉 시
설치자	①성 명
	②주 소										③전 화
사업소	④명 칭
	⑤설치장소
⑥제조소등의 구분								⑦저장소 또는 취급소의 구분
⑧설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑨위험물의 품명 및 최대수량
선임된 안전관리자	⑩성 명						⑪주민등록번호
	⑫주 소
	⑬직무상의 직위
	⑭자격의 종류
	자격증번호 및 취득 연월일							⑯취급위험물의 유별
	선임 연월일		년 월 일
해임된 (퇴직한) 안전관리자	⑱성 명					자격증종류 및 번호
	⑳주 소							해임(퇴직) 연월일		년 월 일
	해임(퇴직) 사유
위험물안전관리법 제15조제3항의 규정에 의한 안전관리자의 선임(해임․퇴직)신고를 합니다. 년 월 일 신 고 인 주 소 (전화 ) 성 명 서명(또는 인)
첨부서류(선임신고시에 한합니다) : 2쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 위험물안전관리법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 기재하고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 기재합니다. 3. 위험물 안전관리자를 2 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 기재합니다. 4. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란							※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호		처리연월일							없 음
210mm×297m (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

							(2쪽 앞)
중복하여 선임된 제조소등 현황
①제조소등의 구분		②설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
③설치장소 및 명칭
④위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑤제조소등의 구분		⑥설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑦설치장소 및 명칭
⑧위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑨제조소등의 구분			⑩설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑪설치장소 및 명칭
⑫위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑬제조소등의 구분		⑭설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑮설치장소 및 명칭
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑰제조소등의 구분		⑱설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑲설치장소 및 명칭
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (2쪽 뒤)
신 고 인					처 리 기 관
					시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신 고					→	접 수
							│ ↓
							확 인
							│ ↓
							대 장 정 리
							│ ↓
	교 부		←				신고서에 수리사실 기재

〈첨부서류〉

1. 국가기술자격증(위험물의 취급에 관한 국가기술자격자에 한합니다)

2. 국가기술자격증(기업활동규제완화에관한특별조치법 제29조제1항 및 제3항의 규정에 해당하는 자로서 국가기술자격자에 한합니다) 및 위험물안전관리업무대행계약서(제57조제1항의 규정에 의한 안전관리자에 한합니다)

3. 안전관리자수첩(제78조제1항 및 별표 24의 규정에 의한 안전관리자 강습교육을 받은 자에 한합니다)

4. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(기업활동규제완화에관한특별조치법 제29조제1항제1호 내지 제3호 및 제3항의 규정에 해당하는 안전관리자 또는 영 제11조제3항 각호의 1에 해당하는 자로서 위험물의 취급에 관한 국가기술자격자가 아닌 자에 한합니다)