[별지 제19호 서식]

방화관리자선임신고서								처리기간
								즉 시
방화관리 대 상 물		상호(성명)	(용도구분 : )		방화관리자 등 급		□ 1급 □ 2급
		소 재 지	(전화 : )
		구 조	지하 층 , 지상 층 , 연면적 ㎡ , 바닥면적 ㎡
방화관리자	선임	성 명		주민등록번호
		주 소	(전화 : )
		직 위		선 임 일 자
		방화관리자 수첩번호 및 교부일자	제 호 년 월 일	방화관리자 수첩취득 자격구분
		경력(총선임기간)		최종 교육일자		년 월 일
	해임	성 명		주민등록번호
		주 소	(전화 : )
		방화관리자 수첩번호 및 교부일자	제 호 년 월 일	방화관리자 수첩취득 자격구분
		선 임 일 자		해 임 사 유
그 밖의 필요한 사항
소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제20조제4항·제21조 및 동법시행규칙 제15조제5항의 규정에 따라 방화관리자를 선임하였기에 이에 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 소방서장 귀하
구비서류 1. 소방시설관리사 자격수첩								수수료
								없 음
2. 국가기술자격증(소방시설설치유지및안전관리에관한법률시행령 제23조제1항제1호 내지 제5호 및 동조제2항제1호 내지 제3호에 해당하는 자의 경우에 한합니다) 3. 방화관리자 자격수첩(소방시설설치유지및안전관리에관한법률시행령 제23조제1항제6호 내지 제10호 및 동조제2항제4호 내지 제13호에 해당하는 자의 경우에 한합니다) 4. 방화관리대상물의 관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 자임을 증명하는 서류(소방시설설치유지및안전관리에관한법률시행령 제20조제3항의 규정에 의하여 방화관리대상물의 관계인이 방화관리 업무를 대행하게 하는 경우에 한합니다)1부 5. 위험물안전관리법 제19조의 규정에 따른 자체소방대장임을 증명하는 서류 또는 소방시설관리업자에게 방화관리업무를 대행하게 한 사실을 증명할 수 있는 서류(소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제20조제3항의 규정에 의하여 소방대상물의 자체소방대장 또는 소방시설관리업자에게 방화관리업무를 대행하게 한 경우에 한합니다)1부 6. 기업활동규제완화에관한특별조치법 제29조제3항 또는 제30조제2항의 규정에 따라 당해 특정소방대상물의 방화관리자를 겸임할 수 있는 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격수첩 ※ 비고 : 소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제20조제3항의 규정에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 성명란에 직위명을 기입하고 직위란은 기입하지 아니합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷  쪽)

공동으로 선임된 방화관리대상물 현황
방화관리대상물 명 칭		방화관리등급	□ 1급 □ 2급
대 표 자		전 화 번 호
주 소
건 물 규 모	지하 층 , 지상 층 , 연면적 ㎡ , 바닥면적 ㎡ , 동
방화관리대상물 명 칭		방화관리등급	□ 1급 □ 2급
대 표 자		전 화 번 호
주 소
건 물 규 모	지하 층 , 지상 층 , 연면적 ㎡ , 바닥면적 ㎡ , 동
방화관리대상물 명 칭		방화관리등급	□ 1급 □ 2급
대 표 자		전 화 번 호
주 소
건 물 규 모	지하 층 , 지상 층 , 연면적 ㎡ , 바닥면적 ㎡ , 동
공동으로 선임된 방화관리대상물의 위치도