[별지 제32호서식] 〈개정 2007.12.3〉〈개정 2007.12.13〉													(1 쪽)
안전관리자				선임 해임 퇴직	신고서								처리기간
													즉 시
설치자	①성 명
	②주 소										③전 화
사업소	④명 칭
	⑤설치장소
⑥제조소등의 구분								⑦저장소 또는 취급소의 구분
⑧설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑨위험물의 품명 및 최대수량
선임된 안전관리자	⑩성 명						⑪주민등록번호
	⑫주 소
	⑬직무상의 직위
	⑭자격의 종류
	자격증번호 및 취득 연월일							⑯취급위험물의 유별
	선임 연월일		년 월 일
해임된 (퇴직한) 안전관리자	⑱성 명					자격증종류 및 번호
	⑳주 소							해임(퇴직) 연월일		년 월 일
	해임(퇴직) 사유
위험물안전관리법 제15조제3항의 규정에 의한 안전관리자의 선임(해임․퇴직)신고를 합니다. 년 월 일 신 고 인 주 소 (전화 ) 성 명 서명(또는 인)
첨부서류(선임신고시에 한합니다) : 2쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 위험물안전관리법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 기재하고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 기재합니다. 3. 위험물 안전관리자를 2 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 기재합니다. 4. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란							※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호		처리연월일							없 음
210mm×297m (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

							(2쪽 앞)
중복하여 선임된 제조소등 현황
①제조소등의 구분		②설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
③설치장소 및 명칭
④보조자 성명 및 생년월일
⑤위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑥제조소등의 구분		⑦설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑧설치장소 및 명칭
⑨보조자 성명 및 생년월일
⑩위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
⑪제조소등의 구분			⑫설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑬설치장소 및 명칭
⑭보조자 성명 및 생년월일
⑮위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		⑰설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
⑱설치장소 및 명칭
⑲보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수
제조소등의 구분		설치허가연월일 및 허가번호				년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유 별			품 명	수 량			지정수량의 배 수

(2쪽 뒤)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인					처 리 기 관
					시ㆍ도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
		신 고				접 수
						확 인
						대 장 정 리
		교 부				신 고 서 에 수 리 사 실 기 재
첨부서류	신고인 제출서류						담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 위험물안전관리업무대행계약서(제57조제1항에 따른 안전관리자에 한한다) 2. 위험물안전관리교육 수료증(제78조제1항 및 별표 24에 따른 안전관리자 강습교육을 받은 자에 한한다) 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항제1호부터 제3호까지 및 제3항에 해당하는 안전관리자 또는 「위험물안전관리법 시행령」 제11조제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 위험물의 취급에 관한 국가기술자격자가 아닌 자에 한한다) 4. 소방공무원 경력증명서(소방공무원 경력자에 한한다)						국가기술자격증(위험물의 취급에 관한 국가기술자격자 및 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항 및 제3항에 해당하는 자로서 국가기술자격자에 한한다)(사본 1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)