[별지 제3호 서식]

구급□구조증명서 제 호											처리기간
											즉 시
신고접수일시				신고자			신고방법
출 동 일 시					현장도착시간
발 생 장 소
사고 및 질환
구조□구급대		소방서 파출소구급대
이송의료기관						병원도착시간
환 자 인 적 사 항
연번	성 명	성 별	주 소							비 고
용 도
위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인)
위 사실을 증명함. 년 월 일 소방서장
구비서류 : 없음												수 수 료
												500원