[별지 제29호서식]
소방공사감리결과보고(통보)서	처리기간
3일
특정소방대상물	①상호(명칭)		②주요용도
③소재지	(전화 : )
④구조	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
⑤대지면적		⑥연면적		⑦건축면적
소유자	⑧성명(기관 또는 법인명)		⑨주민등록번호
⑩주소	(전화 : )
소방시설공사업자	⑪상호(명칭)		⑫등록번호	제 호	⑬대표자
⑭소재지	(전화 : )
⑮시공한 소방시설
소방시설도급인(발주자)	성명(기관 또는 법인명)
주소	(전화 : )
착공일		소방시설완공일		특정소방대상물완공예정일
소방시설공사업법 제20조 및 동법시행규칙 제19조의 규정에 의하여 소방공사감리결과(통보)보고서를 제출합니다. 년 월 일 소방공사감리업체 : 등록번호:제 호 대표자 : (서명 또는 인) 책임감리원 : (서명 또는 인)
소방본부장/소방서장	귀하
관계인/도급인/건축사
구비서류 1. 소방시설공사업법시행규칙 별지 제30호서식의 소방시설성능시험조사표1부 2. 착공신고후 변경된 소방시설설계도면(변경사항이 있는 경우에 한하여 첨부하며 소방시설공사업법 제11조의 규정에 의한 설계업자가 설계한 도면을 말합니다)1부 3. 소방시설공사업법시행규칙 별지 제13호서식의 소방공사감리일지(소방본부장 또는 소방서장에게 보고하는 경우에 한합니다)1부
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)