＿별지 제10호 서식ａ

화 재 증 명 원
대 상 물	소 재 지
	소유자□관리자
	명 칭
	구조 및 규모
발 화	일 시
	원 인
피해내용	동 산
	부 동 산
사 용 목 적
위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인주소 : 성명 : 인
위 사실을 증명함. . . . □ □ 소 방 서 장