[별지 제28호서식] <개정 2009.9.15>							(앞쪽)
위험물			제조소			설치자의 지위승계신고서							처리기간
			저장소
													즉시
			취급소
지위승계인		①성명							②주민등록번호
		③주소									④전화
전설치자		⑤성명
		⑥주소									⑦전화
제조소등	⑧설치장소
	⑨제조소등의 구분							⑥저장소 또는 취급소의 구분
	⑪설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
	⑫설치완공검사 연월일 및 검사번호			년 월 일 제 호
	⑬위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량								⑭지정수량의 배수			배
⑮양도 또는 인도의 원인									⑯지위승계연월일			년 월 일
위험물안전관리법 제10조제3항의 규정에 의하여 위험물제조소등 설치자의 지위를 승계하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인(승계인) 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 1. 제조소등의 완공검사필증 2. 지위승계를 증명하는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 법인의 명칭 및 대표자 성명을, 주민등록번호란에는 법인등록번호를, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입하고, 외국인의 경우 주민등록번호란에는 외국인등록번호 또는 여권번호를 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란					※경과란					※수수료란
접수연월일 접수번호					처리연월일					위험물안전관리법시행규칙 별표 25 제5호에 의한 금액
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관
				시․도지사 또는 소방서장(위험물안전담당부서)
	신고				▶	접수
				▼
						사실관계확인
				▼
						기안․결재
				▼
	교부	◀				완공검사필증정정