[별지 제1호서식] (앞 쪽)
비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상금 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호)
	거래은행			계좌번호
신고사항	발생일시	년 월 일 시 분
	대상건물	업 소 명
		주소 또는 위치
	신고내용		선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	○피난시설․방화구획 및 방화시설을 폐쇄하거나 훼손하는 등의 행위
	○피난시설․방화구획 및 방화시설의 주위에 물건을 쌓아두거나 장애물을 설치하는 행위
	○피난시설․방화구획 및 방화시설의 용도에 장애를 주거나 소방기본법 제16조의 규정에 따른 소방활동에 지장을 주는 행위
	○그 밖에 피난시설․방화구획 및 방화시설을 변경하는 행위
위와 같이 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」제10조 또는 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」제11조에 규정된 위반사항을 신고하며 이에 대한 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 소방서장 귀하
※ 구비서류 1. 사진 또는 (동)영상 자료 및 기타 증빙자료 등
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신고인						처리기관
						소방본부장․소방서장
	신고서작성․제출						▶	접수
								▼
	서류보완요구		◀					서류검토
								▼
								현장확인
								▼
	처리결과통보 (포상금지급)	◀						포상심의