[별지 제2호 서식]

다중이용업소 종업원 확인서
영업소 명칭 또는 상호
영업주 성명			생년월일	(남,여)
영업소의 소재지		(☏ )
교육대상자	□ 영업장 관리책임자 □ 종업원
	성 명		생년월일	(남,여)
	주 소
	직책․자격
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」시행규칙 제5조제3항에 따른 (□다중이용업주를 대리하여 영업장을 관리하는 자, □종업원)임을 확인합니다. 200 년 월 일 확인자(영업주) : (서명 또는 날인) 동해소방서장 귀하