설치허가 취하신청서

○ 민원서류 신청자 인적사항

- 대 상 :

- 설치자 :

- 주민(법인)등록번호 :

- 설치장소 :

- 설치내역 :

○ 취하사유(간략하게 작성)

.   .   .

취하신청자          (서명 또는 인)