【별지 II-제3호 서식】

「예비기술창업자 육성사업」 참 여 신 청 서 (예비창업자용)	□ 중점
	□ 일반

창업과제명
예비창업팀원 ⁀ 최대4 인 ‿	대표	성 명		전공			연락처	핸드폰			전화
		소 속1)		직위				이메일
		주 소
	팀원 1	성 명		전공			연락처	핸드폰			전화
		소 속1)		직위				이메일
		주 소
	팀원 2	성 명		전공			연락처	핸드폰			전화
		소 속1)		직위				이메일
		주 소
	팀원 3	성 명		전공			연락처	핸드폰			전화
		소 속1)		직위				이메일
		주 소
사업비		구 분	현 금			현 물				합 계
		정부지원2)	천원			―				천원
		사업자부담3)	천원			천원				천원
		주관 기관4)	―			천원				천원
		합 계	천원			천원				천원
배정요청 멘토5)			1순위:			2순위:
사 업 기 간6)			20 . . . ~ 20 . . .			창업 (예정)일				년 월 일
기술 분야			□ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신 □ 화공․섬유 □ 생명․식품 □ 환경․에너지 □ 공예․디자인 □ 기타
중점지원분야7)			녹색기술 □ 신재생에너지 □ 에너지효율향상 □ 친환경
			신성장동력 □ 방송통신융합 □ IT융합서비스 □ 로봇응용 □ 신소재나노 □ 바이오제약의료기기 □ 고부가식품산업 □ 콘텐츠 □ S/W
예비기술창업자 육성사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부(저장매체 포함) 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 재학증명서(재학생 중 사업참여 희망자에 한함) 4. 사업자등록증(旣 창업자에 한함) 5. 가점관련서류 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (인) ○○○○기관장 귀하

1) 현재소속 : 예비창업자의 경우 ‘예비창업자’, 재직자의 경우 ‘현 직장명’을 기재

2) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

3) 사업자 부담 현금 : 총 사업비의 10% 이상 (학생은 5% 이상)

현물 : 주관기관과의 협의를 통한 주관기관 분담 현물 확인 후 기재

4) 주관기관 현물제공: 창업선도대학을 주관기관으로 선정한 창업자는 주관기관에서 현물 전액 부담

5) 배정요청멘토 : 주관기관 제공 멘토리스트 확인 후 희망 멘토 기재(가급적 2순위 이상 기재, 멘토활용 여부는 창업자 선택사항)

6) 사업기간 : 사업신청일로부터 1년 이내 기재(사업자 협약시 사업기간 재조정)

7) 중점지원분야 신청에 한해 해당분야 선택 시 [별표 II-제1호]의 중점지원분야 아이템 참조

【별지 II-제3호 서식】

「예비기술창업자 육성사업」 참 여 신 청 서 (창업기업용)	□ 중점
	□ 일반

창업과제명
기업명				대 표 자
법인등록번호				주민등록번호
사업자등록번호				설립년월일	년 월 일
전화(대표자)				팩스
E-mail(대표자)				홈페이지
소재지		주소 : (우)[ - ]
종업원수		사무직 명, 기술직 명, 기능직 등 명, 합계 명
주생산품
전년도매출액		백만원		전년도수출액	백만불
사업비	구 분	현 금	현 물			합 계
	정부지원1)	천원	―			천원
	사업자부담2)	천원	천원			천원
	주관 기관3)	―	천원			천원
	합 계	천원	천원			천원
배정요청 멘토4)		1순위:	2순위:
사 업 기 간5)		20 . . . ~ 20 . . .	창 업 일			년 월 일
기술 분야		□ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신 □ 화공․섬유 □ 생명․식품 □ 환경․에너지 □ 공예․디자인 □ 기타
중점지원분야6)		녹색기술 □ 신재생에너지 □ 에너지효율향상 □ 친환경
		신성장동력 □ 방송통신융합 □ IT융합서비스 □ 로봇응용 □ 신소재나노 □ 바이오제약의료기기 □ 고부가식품산업 □ 콘텐츠 □ S/W
예비기술창업자 육성사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부.(저장매체 포함) 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 재학증명서(재학생 중 사업참여 희망자에 한함) 4. 사업자등록증(旣 창업자에 한함) 5. 가점관련서류 1부.(해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (인) ○○○○기관장 귀하

1) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

2) 사업자 부담 현금 : 총 사업비의 10% 이상 (학생은 5% 이상)

현물 : 주관기관과의 협의를 통한 주관기관 분담 현물 확인 후 기재

3) 주관기관 현물 제공: 창업선도대학을 주관기관으로 선정한 창업자는 주관기관에서 현물 전액 부담

4) 배정요청멘토 : 주관기관 제공 멘토리스트 확인 후 희망 멘토 기재(가급적 2순위 이상 기재, 멘토활용 여부는 창업자 선택사항)

5) 사업기간 : 사업신청일로부터 1년 이내 기재(사업자 협약시 사업기간 재조정)

6) 중점지원분야 신청에 한해 해당분야 선택 - [별표 II-제1호]중점지원분야 아이템 참조

【별지 II-제3호 서식 붙임1】

「예비기술창업자 육성사업」

창업과제 사업화계획서

I. 신청자 현황

1. 인적사항 (예비창업팀은 양식을 복사하여 팀원별 기재)

성 명					주 민 등 록 번 호
창업(예정)일	년 월 일
학 력1)	기 간		학 교 명	수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력2)	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
특기사항3)	□ 신청과제와 관련된 특허권 또는 실용실안권 보유자 ( ) □ 최근 2년 이내 중소기업청 주최 창업경진대회 입상자(지방청 시행대회 포함) ( ) □ 명장 또는 기능경기대회 입상자 ( ) □ 최근 2년 이내 국제기능올림픽 입상 경력자( ) □ 여성(창업기업의 경우 대표자)( ) □ 장애인(창업기업의 경우 대표자) ( ) □ 최근 2년 이내 한국발명진흥회 대한민국발명특허대전 수상자 ( ) □ 최근 2년 이내 중소기업청 및 중앙정부지원 창업교육과정 이수자 ( )
평가면제 사항4)	□ 중소기업청 주관 2010년 창업경진대회 우수상 이상 수상자 (수상내역: ) □ 직전 또는 당해연도 기술창업학교 수료자 중 기술보증기금 평가 B등급 이상 (평가년도: )

1) 학력 : 최종학위 순으로 기재

2) 경력 : 가급적 예비기술창업자 육성사업 지원과제와 관련 있는 직장 등의 경력사항 기재

3) 특기사항(해당란 표시)

- 지식재산권은 권리권자, 지식재산권명(특허, 실용신안), 등록번호 기재

- 창업교육이수자는 주관기관, 교육명, 이수년도 기재, 창업경진대회 수상자는 입상년도, 수상내역 기재

4) 평가면제 대상자의 경우에도 참가신청 자격을 충족해야 사업에 선정될 수 있음

Ⅱ. 창업과제 사업화 계획

1. 사업화 동기
1-1. 창업자의 전문성 * 아이템의 개발 및 사업화를 가능하게 하는 창업자(팀)의 역량 기술 - 창업자(팀)의 전공, 관련분야의 경력과 사업 아이템과의 관계 - 과거 사업화 진행 경험 또는 프로젝트 수행 경력 등 기재 - 사업아이템을 성공적으로 구현할 수 있는 창업자(팀)의 전문성을 기재 - 제품화(기술구현) 전략 - 해당 아이템의 제품구현 및 사업시행을 위해 강조할 수 있는 창업자(팀)의 강약점 제시 1-2. 창업자금 조달 계획 - 연차별 창업자금 규모 및 조달계획을 구체적으로 작성 1-3. 창업조직 구성계획 - 창업의 원활한 진행을 위한 창업조직 계획 작성

2. 상품화계획
2-1. 시제품 완성 및 판매계획 - 일정 별 세부 기재 - 주요 개발내용(개발공정별 및 사업화단계)별로 재료비, 인건비, 경비 산출하여 기재 - 주요개발내용 달성계획(공정 또는 절차별로 상세히 기재)

2. 상품화 계획
2-2. 시제품제작 예상 비용 및 비목별 세부 집행계획 * 인건비, 외주용역비, 재료비, 기자재 구입 및 임차비 등 예상 소요비용 및 세부 소요내역 기재 ○ 인건비 : 원 - - - ○ 기자재비 : 원 - - - ○ 재료비 : 원 - - - ○ 기자재 임차료 : 원 - - - ○ 외주용역비 : 원 - - -

3. 경쟁제품과의 비교
3-1. 시제품 관련 경쟁사 또는 제품 분석 - 제품, 제작사, 가격, 기술적 차별성을 중심으로 작성 - 경쟁사 제품 대비 우위성 - 자사 제품의 개발 정도 3-2. 기술개발이 시장에 미치는 파급효과 - 시장의 요구사항 - 제품이 개발됨으로써 소비자가 얻게 되는 이익 등을 구체적으로 작성 3-3. 기술개발의 구체성, 실현가능성 - 개발이 가능한 요소에 대한 기술보유 (보유특허, 개발진, 제휴 등을 통한 제품완성) - 사업기간 내의 제품화 가능성에 대한 작성

4. 시장분석 및 판매 계획
4-1. 시장분석 - 환경 및 시장분석을 통한 전체 시장현황(시장분석 시 자료원 기재) - 경쟁사 매출현황 분석 4-2. 시장진입전략 - 시장진입 전략 작성 (경쟁사 대비 제품의 차별성, 원가 우위성, 시장 경쟁력 등) - 예상 시장 점유율 작성 4-3. 3개년 예상매출액 - 상품별, 시기별(달, 분기, 년) 예상 매출액 작성
5. 기대효과
* 제품개발 및 창업에 따른 사회적 기대효과 및 유사 산업의 발전에 미치는 정도 등 기재
6. 창업 애로사항
* 시제품 개발 또는 창업 시 예상되는 애로사항

Ⅲ. 주요 추진일정

세부사업화 내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

Ⅳ. 사업비 산정내역

1. 총사업비 조성내역

분담내역	계	정부지원	주관기관 부담금 (현물)	기술창업자 부담금
				현물	현금
사업비(천원)
분담비율(%)	100%	70% 이내	20% 이내 (대학 재학생은 25% 이내)		10% 이상 (대학 재학생은 5% 이상)
* 현물분담 산출내역 :

2. 비목별 사업비

세부항목		산출근거	금액(천원)			비 고
			현금	현물	계
직접비2) (90%)	멘토활동비	- 주관기관 협의 후 기재 -
	창업교육 및 컨설팅비	- 주관기관 협의 후 기재 -
	시제품제작비
	- 기술창업자
	- 내부인건비
	- 외주용역비
	- 재료비
	- 기자재 구입비
	- 기자재 임차료
	기술정보활동비
	판로지원비
간접비(10%)		- 주관기관 협의 후 기재 -
합 계

* “현물”은 신청자 부담 외에도 주관기관에서 제공하는 현물액도 작성 가능. 비고란에 구분하여 작성

* 주관기관이 창업선도대학인 경우, 사업비 현물은 주관기관에서 전액 부담

* 세부항목의 계상기준은 [별표 II-제2호] 참조

V. 중복지원 검토 확인 요청사항

수혜자	사업명	과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 신청인(팀원 포함)이 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등을 모두 기록(최근 3년 이내)

* 사업을 수행하였음에도 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 조치(향후 정부지원사업 참여 제한이 될 수 있음)

【별지 II-제3호 서식 붙임2】

「예비기술창업자 육성사업」

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은 「예비기술창업자 육성사업」참여를 신청함에 있어, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 2항에 따라 귀 기관이  신용정보  집중기관 또는 신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하여「예비기술창업자 육성사업」선정평가 및 공공기관의 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1.개인신용정보를 제공하는 자 :

* 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

* 신용조회회사 : 한국신용정보(주), 한국신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등

2. 개인신용정보의 이용 목적 : 예비기술창업자육성사업 선정 평가 및 공공기관의 정책자료 활용

3. 조회할 신용정보 : 신용거래정보*, 신용등급, 타 기관의 신용조회기록

* 신용거래정보 : 대출(현금서비스 포함), 채무보증, 신용카드(체크카드 포함),

당좌(가계 당좌) 예금 등

4. 개인신용정보를 제공받는 것에 대한 동의의 효력기간 :

귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 예비기술창업자육성사업의 추진완료시 까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 귀하의 신청서가 신용정보를 제공받는 자 또는 본인의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.

5. 신용정보를 제공받는 자 : 전담기관, 주관기관

년   월   일

성 명	주민등록번호	팀 내 직위	날 인
		대표	(인)
		팀원	(인)
		팀원	(인)
		팀원	(인)

* 팀으로 참여한 경우 창업팀 구성인원 모두 날인

주관기관장 귀하

[첨부] : 실명확인인증서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 중 택일) 사본 1부

【별지 II-제3호 서식 붙임3】

「예비기술창업자 육성사업」

창업 및 유지 동의서

본인은 중소기업청에서 시행하는「예비기술창업자 육성사업」에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약의 종료일 3개월 이전에 중소기업기본법 상의 창업1)을 이행하고, 사업의 완료 시 완료일로부터 1년 이상 최초 창업기업을 유지할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소, 정부지원사업 참여 제한2) 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

20   년    월    일

예비창업자(팀) :               (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

팀         원 :                (인)

주관기관장 귀하

1) 예비창업팀의 경우 법인세법에 근거하여 수익사업을 행하는 내국법인 설립 원칙

2) 국가과학기술지식정보서비스(NTIS)망에 제재기간 동안 정부연구개발지원사업 참여제한 등록, 또는 중소기업청 지원사업 참여제한