[별지 제39호의2서식] <신설 2005.5.26>					(앞쪽)
특정옥외탱크저장소 구조안전점검실시기간연장 신청서									처리기간
									5일
설치자	①성명
	②주소					③전화
④설치장소				⑤탱크번호
⑥설치허가 연월일 및 허가번호		년 월 일 제 호
⑦설치에 따른 완공검사 또는 최근의 정기점검을 실시한 연월일		년 월 일
⑧점검희망 연월일		년 월 일
⑨비고
「위험물안전관리법 시행규칙」 제65조제1항 단서의 규정에 의하여 구조안전점검실시기간 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 : 구조안전점검실시기간 연장을 필요로 하는 사유를 기재한 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란			※비고				※수수료란
접수연월일 접수번호			승인연월일 승인번호				없음
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인						처리기관
						소방서장(위험물담당부서)
		신고					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				승인여부 결정