【별지 제4호 서식】

상주확인서(제4조제2항 관련)

상 주 확 인 서

주        소

성        명                   (한자)(전화번호)

주민등록번호

위 사람은 ○○의용소방대 대원으로 복무하는 자로                 한 사유로             에 상주하고 있음을 확인합니다.

년       월      일

확 인 자

직 위 :

성 명 :           (서명)

원주소방서장 귀하