[별지 제2호서식]
(앞쪽)
현장처리물품 방염성능검사 신청서							처리기간
							10일
신청인 (법인은 대표자)	① 성 명		② 상 호
	③ 방염처리업 등록번호		④ 전화번호
	⑤ 주 소
방 염 처리장소	⑥ 상 호		⑦ 대표자 성명
	⑧ 주 소
방 염 물 품	구 분	⑨ 대상물품	⑩ 처리방법	⑪ 면 적(㎡)
	시료 1
	시료 2
	시료 3
	⑫ 처리기간	∼	⑬ 면 적 계
사 용 방염제	⑭ 제조업체명		⑮ 형식승인번호
	제조연월		제품검사합격 표시번호
「소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 현장처리물품의 방염성능검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자 및 상호) (서명 또는 인) 동해소방서장 귀하
첨부서류: 시공명세서 1부 * 현장처리물품 방염성능검사 신청 시 가로 29㎝, 세로 19㎝ 이상의 목재 및 합판을 종류별, 방염처리 방법별로 각각 1개 이상씩 제출하여야 합니다.						수수료
						20,000원 강원도수입증지
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

시 공 내 역 서

1. 장소 및 시방서

장소	상 호		업 종
	대 표		전화번호
	주 소
구분 수량	대상품목	처리부분별 가로(m) × 세로(m)	수 량 (개)	면적 (㎡)		방염도 료사용 량(ℓ)	처리 방법	처리자 성명
상기와 같이 방염처리 하였음을 확인합니다. 년 월 일 관 계 인 성 명 : ꄫ 주민등록번호 : 방염처리자 성 명 : ꄫ 주민등록번호 :

※ 주민번호 뒷자리 *******로 표시

2. 방염처리장소의 평면도

방염처리 장소의 부분별 평면도 (단위 : m) : 필요시 현장사진 첨부