■ 소방시설공사업법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.6.1>
소방공사감리자 지정신고서
접수번호			접수일			처리기간	2일
특정소방 대상물	상호(명칭)	용도 구분
소재지 (전화번호 : )
구 조 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
관계인	성명(기관 또는 법인명)	생년월일 (외국인등록번호)
주소 (전화번호 : )
감리대상 소방시설의 종류		감리구분 상주감리[ ], 일반감리[ ]
소방공사 감리업자	상호(기관명)	등록번호 (제 호)	대표자
소재지 (전화번호 : )
책임감리원	성명	분야/등급
소방공사 감리기간	년 월 일부터 년 월 일까지
「소방시설공사업법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
소방본부장/소방서장	귀하
신고인 첨부서류	1. 소방공사감리업 등록증 사본 1부 및 등록수첩 2. 해당 소방시설공사를 감리하는 소속 감리원의 감리원 등급을 증명하는 서류 각 1부 3.「소방시설공사업법 시행규칙」 별지 제22호서식의 소방공사감리계획서 1부 4. 소방공사감리용역계약서 사본 1부	수수료 없 음
작성요령	동일 구역 내에 둘 이상의 특정소방대상물이 있는 경우에는 연면적이 제일 넓거나 층수가 가장 높은 것을 기준으로 적으십시오.
210mm× 297mm[백상지 80g/㎡]