[별지 제23호서식]				(앞쪽)
이송취급소 완공검사신청서								처리기간
								5일
설치자	①성명
	②상호
	③주소					④전화
설치장소	⑤기점
	⑥종점
	⑦경과지
⑧설치 또는 변경 허가 연월일 및 허가번호		년 월 일 제 호
⑨완공연월일		년 월 일
⑩사용개시예정연월일		년 월 일
위험물안전관리법 제9조제1항의 규정에 의한 이송취급소의 완공검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 : 배관에 관한 내압시험, 비파괴시험 등에 합격하였음을 증명하는 서류
비고 1. 이 완공검사신청서는 이송취급소에 사용합니다. 2. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 3. 기점․종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시․군․구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다. 4. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란			※경과란		※수수료란
접수연월일 접수번호			검사연월일 검사번호		위험물안전관리법시행규칙별표 25 제4호에 의한 금액
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신청				▶	접수
				▼
						현장검사
				▼
						적부판정
				▼
	불합격 통보 또는 보완요구	◀		(부적합시)		기안․결재
				▼
	교부	◀				완공검사필증작성