[별지 제39호서식] <개정 2009.9.15>	(앞쪽)
예방규정	제정	제출서	처리기간
변경	5일
제조소등의 설치자	①성명
②주소		③전화
④제조소등의 설치장소
⑤제조소등의 구분		⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량		⑨지정수량의 배수	배
⑩예방규정제정(변경)연월일	년 월 일
위험물안전관리법 제17조제1항의 규정에 의하여 예방규정을 제정(변경)하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 주소 (전화 ) 성명 서명 또는 인)
예방규정을 수리합니다. 년 월 일
시․도지사 소방서장	ꃡ
공지사항
제출된 예방규정의 내용을 변경하고자 하는 경우에는 변경안을 제출하여야 합니다.
첨부서류 : 예방규정 1부
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란	※경과란	※수수료란
접수연월일 접수번호	수리연월일	없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인						처리기관
						시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토 (필요시 현장조사)
						▼
	반려처분 또는 보완요구			◀		(부적합시)		기안․결재
						▼
	교부			◀				수리증작성