[별지 제40호서식] <개정 2008.12.18>	(앞쪽)
특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기연장신청서 (탱크의 부식방지 등의 상황)	처리기간
검사기간+15일
설치자	①성명
②주소		③전화
④설치장소
⑤탱크번호
⑥완공연월일	년 월 일
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧저장최대수량	ℓ
*코팅	⑨종류
⑩시공의 구분	신규․중도․재도장 (코팅시공연월일 : 년 월 일)
⑪코팅관리기술자성명
*탱크저부외면 부식방지조치	⑫외면방식조치	아스팔트샌드․전기방식․기타( )
⑬빗물침투방지조치	적합․부적합
*판두께	⑭ 애뉼러판두께	설계판두께	㎜	⑮ 밑판두께	설계판두께	㎜
최소측정판 두께의 평균치	㎜	최소측정판 두께의 평균치	㎜
측정판두께 최소치	㎜	측정판두께 최소치	㎜
*보수․․변형	⑯보수의 적정성여부	적합․부적합
⑰유해한 변형의 유무	유․무
⑱*부등침하	최대치의 탱크직경에 대한 비율
⑲*지지력․침하	평균침하량 ㎜/년
유지관리체제	⑳과거 3년간의 특정옥외저장탱크의 유지관리에 기인한 사고발생	유․무
과거 3년간의 위험물안전관리법 제14조제2항의 규정에 의한 조치 명령	유․무
위험물안전관리법 제17조 또는 제18조의 규정에 관한 위반	유․무
*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성	유․무
*안전관리를 위한 순찰․점검	유․무
위험물안전관리법시행규칙 제65조제3항의 규정에 의하여 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. “*”표시란의 경우에는 해당내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란	※경과란	※수수료란
접수연월일 접수번호	처리연월일	없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인						처리기관
						한국소방산업기술원(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				연장여부 결정