[별지 제41호서식] <개정 2008.12.18>	(앞쪽)
특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기연장신청서 (위험물의 저장관리 등의 상황)	처리기간
검사기간+15일
설치자	①성명
②주소		③전화
④설치장소
⑤탱크번호
⑥완공연월일	년 월 일
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧저장위험물의 유별, 품명, 화학명
⑨저장최대수량	ℓ
⑩수분등의 관리	지붕형식(고정식․고정식 이외의 것)/*수분등의 관리(유․무)
⑪저장위험물의 부식성	유․무
⑫저장조건	유종, 저장온도, 불활성기체봉입 등 부식의 발생에 현저한 영향을 미치는 저장조건의 변경예정	유․무
*탱크부식률	⑬애뉼러판	설계판두께	㎜	⑭밑판	설계판두께	㎜
최소판두께	㎜	최소판두께	㎜
부식률이 최대인 판의 경과연수	년	부식률이 최대인 판의 경과연수	년
부식률	㎜/년	부식률	㎜/년
*탱크저부외면 부식방지조치	⑮외면방식조치	아스팔트샌드․전기방식․기타( )
⑯빗물침투방지조치	적합․부적합
차기개방시기판 두께추정치	⑰차기개방예정시기
⑱애뉼러판의 판두께 추정치	㎜	⑲밑판의 판두께 추정치	㎜
*보수․변형	보수의 적정성여부	적합․부적합
유해한 변형의 유무	유․무
*부등침하	최대치의 탱크직경에 대한 비율
*지지력․침하	평균침하량 ㎜/년
유지관리체제	과거 3년간의 특정옥외저장탱크의 유지관리에 기인한 사고발생	유․무
과거 3년간의 위험물안전관리법 제14조제2항의 규정에 의한 조치 명령	유․무
위험물안전관리법 제17조 또는 제18조의 규정에 관한 위반	유․무
*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성	적․부
*안전관리를 위한 순찰․점검	적․부
위험물안전관리법시행규칙 제65조제3항의 규정에 의하여 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. “*”표시란의 경우에는 해당내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란	※경과란	※수수료란
접수연월일 접수번호	처리연월일	없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인						처리기관
						한국소방산업기술원(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				연장여부 결정