[별지 제42호서식]				(앞쪽)
위험물제조소등 정기점검의뢰서								처리기간
								검사기간+10일
점검대상	①설치자성명
	②설치자주소					③전화
	④명칭
	⑤설치장소
	⑥제조소등 구분		⑦저장소 또는 취급소의 구분
	⑧탱크의 형태 및 용량	□종형 □횡형 □압력 □비압력								ℓ
	⑨기타시설
	⑩허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호			⑪완공연월일		년 월 일
⑫점검의 종류		□ 일반점검 □ 구조안전점검
⑬점검의뢰범위
⑭점검희망연월일		년 월 일
위험물안전관리법 제18조제1항의 규정에 의한 정기점검을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
비고 1. 이 신청서는 정기점검을 탱크안전성능시험자에게 의뢰하여 실시하는 경우에 사용합니다. 2. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 3. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점․종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시․군․구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다. 4. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다. 5. 점검의뢰범위란에는 제조소등의 일부만을 의뢰하는 경우에 그 의뢰범위를 기재합니다. 6. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※비고					※수수료란
					당사자간 계약에 의한 금액
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인						처리기관
						탱크안전성능시험자
		신청					▶	접수
						▼
								점검실시
						▼
								적합여부판정
						▼
	교부			◀				점검결과작성