[별지 제43호서식]
위험물제조소등 정기점검결과서
탱크시험자	①명칭						②등록번호
	②대표자						④생년월일
	⑤사무소소재지
	점검자		⑥성명				⑦생년월일
			⑧자격종류				⑨자격번호
점검대상	⑩제조소등의 구분				⑪저장소 또는 취급소의 구분
	⑫설치장소
	⑬설치허가연월일 및 번호			년 월 일 제 호
	⑭탱크의 종류						⑮탱크용량		ℓ
	⑯탱크의 형태			□횡형 □종형				□압력 □비압력
	⑰탱크의 재질					⑱탱크의 구격 및 두께
	⑲배관의 재질 및 규격
	⑳기타시설
점검의 종류				□ 일반점검 □구조안전점검
점검내용		점검항목
		점검방법
점검내용		적합여부		적합·부적합
		점검중 보수조치 완료사항
		부적합사항
차기정기점검기한				년 월 일
위험물안전관리법시행규칙 제69조제2항의 규정에 의하여 정기점검결과서를 교부합니다. 년 월 일 위험물탱크안전성능시험자: (서명 또는 인)
첨부서류 1. 위험물탱크안전성능시험자등록증 사본 2. 시험성적서
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점·종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시·군·구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다 3. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다.
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)