[별지 제45호서식]				(앞쪽)
특정옥외탱크저장소정기검사시기변경승인신청서								처리기간
								5일
설치자	①성명
	②주소					③전화
④설치장소					⑤탱크번호
⑥설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
⑦설치에 따른 완공검사 또는 최근의 정기검사를 받은 연월일 및 검사번호			년 월 일 제 호
⑧검사희망연월일			년 월 일
⑨비고
위험물안전관리법시행규칙 제71조제3항의 규정에 의하여 정기검사시기변경승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 : 정기검사시기의 변경을 필요로 하는 사유를 기재한 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 이미 정기검사신청서를 제출한 경우에는 정기검사신청서의 접수연월일 및 접수번호를 비고란에 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란		※비고			※수수료란
접수연월일 접수번호		승인연월일 승인번호			없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인						처리기관
						소방서장(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				승인여부결정