■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
구조ㆍ구급증명 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	성 명	전화번호
주 소	생년월일
용 도	구조대상자ㆍ응급환자와의 관계 [ ]본인 [ ]보호자 [ ]공공단체 [ ]보험회사 [ ]기타
구조대상자 ㆍ환자 인적사항	일련 번호	성명	주민등록번호	주 소	비고
「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제1항에 따라 위와 같이 (□구조 □구급) 증명을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○소방관서장 귀하
신청인을 통한 확인 서류	1. 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 공무원증 등)으로 신원확인 2. 위임 등을 증명할 수 있는 서류 3. 구조ㆍ구급자의 보험가입을 증명할 수 있는 서류 4. 그 밖에 구조ㆍ구급자에 대한 구조ㆍ구급활동에 관한 증명자료가 필요함을 입증할 수 있는 서류 *제2호부터 제4호까지는 해당하는 경우에 한함.	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	보호자가 신청할 경우 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 요구조자 또는 환자와의 관계를 확인할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	증명서 교부
신청인		처 리 기 관 (소방관서)		처 리 기 관 (소방관서)		처 리 기 관 (소방관서)
※ 소방관서(중앙119구조단, 소방서, 119안전센터, 119구조대, 119구급대, 119구조구급센터)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]