■ 119救助ㆍ救急に関する法律施行規則 [ 別紙第7号書式 ]	請願 24 （ www.minwon.go.kr ） からも 申し込むことができます 。
救助ㆍ 救急 証明 申請書
※ [] は 該当する ところに " √ " マークを付けます 。
受付番号		受付日			処理 期間	すぐ
申請者	氏名	電話番号
住所	誕生日
用途	救助対象者 ㆍ 救急 患者との関係 [ ] 本人 [ ] 保護者 [ ] 公共団体 [ ] 保険 会社 [ ] その他
救助 対象者 ㆍ 患者 個人情報	番号	氏名	住民登録番号 (外國人登録番号)	住 所	備考
『 119の救助ㆍ救急に関する法律施行規則 』 第19条第1項の規定により上記のように （ □ 構造 □ 救急 ） 証明書を申請します 。
年 月 日
申請者	（ 署名または印 ）
冠岳消防署長 貴下
申請者 による 確認書類	1 。 身分証明書 （ 住民登録証、運転免許証、パスポート、公務員証 など）で 本人確認 2 。 委任を証明する書類 3 。 救助ㆍ救急者の保険加入を証明できる書類 4 。 その他の 救助ㆍ救急者のための構造ㆍ救急活動に関する証明資料が必要であることを証明できる 書類 * 第2号から第4号までは該当する場合に限る 。	手数料 なし
担当公務員 確認事項	保護者が申請する場合、家族関係証明書、住民登録票謄本など要救助者ㆍ患者との関係を確認できる資料書類
行政情報共同利用同意書
本人はこの件の業務処理に関連して担当公務員が、"電子政府法" 第36条第1項の規定による行政情報の共同利用を通じ、上記の担当公務員の確認事項を確認することに同意します。 * 同意されない場合には、申請者が直接書類を提出しなければなりません 。
		申請者			署名または 印
処理 手順
申請書の作成	□	受付	□	検討	□	決済	□	証明書の交付
申請者		処理機管 （ 消防署 ）		処理機管 （ 消防署 ）		処理機管 （ 消防署 ）
※ 消防署（ 中央119救助隊、消防署、119安全 センター、119救助隊、119 救急隊、119救助ㆍ救急センター ）
210mm × 297mm 、[ 一般用紙 60g / ㎡ （リサイクル用品 ） ]