기 탁 금 기 탁 서

1. 기탁자

성명	생년월일 (주민등록번호)	주 소	직 업	전화번호

2. 기탁금

현금		금 원(￦ )
기탁물	가 액	금 원(상당)
	내 역
기탁자 인적사항 공개여부			□ 공 개	□ 비공개

「정치자금법」제22조제1항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제26조의 규정에 의하여 위와 같이 기탁금을 기탁합니다.

2013년         월        일

기탁자 성명 :                    (서명 또는 날인)

강릉시선거관리위원회 귀중

※ 강릉시선관위 기탁금 계좌번호

- 농협 : 1112-01-050281(강릉시선거관리위원회)

- 우체국 : 200014-01-008707(강릉시선거관리위원회)

주 : ‘생년월일’란에 주민등록번호를 기재하게 되면 국세청 연말정산간소화 서비스를 이용하여 정치자금기부금 내역을 확인할 수 있습니다.