2014년도 강원도 공무원 단체보험 보장사항

1		보험계약 일반에 관한 사항

○ 사 업 명 : 2014년도 강원도 공무원 단체보험 가입용역

○ 보험종류 : 생명․상해보험, 입원의료비보장보험, 특정질병진단

(암, 급성심근경색, 뇌졸중), 공상입원일당비 보장, 수술비보장보험

○ 보험기간 : 2014. 1. 1. 00:00 ∼ 2014. 12. 31. 24:00

○ 가입대상 : 강원도 소속 직원(도의원, 공무직, 실무 수습 직원 등 포함)

구 분	생명․상해/암 ․특정질병진단/ 공상입원일당비/수술비보장보험			입원의료비 보장보험
	계	남 자	여 자	계	남 자	여 자
가입인원(명)	4,792	4,184	761	1,950	1,670	280
평균연령(세)		44	39		46	40

○ 보장범위 : 일상생활 중(업무 중․업무 외)에 발생하는 상해 및       질병에 대해 24시간 계약기간까지 보장

- 타 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상 / 단, 입원의료비보장 제외

- 가입대상자에 대한 보험가입 제한(인수거부) 없음

○ 보험료 적용 : 평균연령 적용 단일보험료

○ 보험료 납부 : 연 1회납

- 2013년도 예산집행이 가능한 날로부터 1개월 이내 일괄 납부

○ 가입 변경자 계약사항

- 가입자 신규, 해지(탈퇴), 근무처 변경 등 통보 : 월1회

- 보험효력 발생일 : 강원도 인사발령일

- 보험료 정산 : 인사발령일자를 기준으로 매월 소급(일할)정산함을 원칙                으로 하나 계약에 의거 연간 정산도 가능함

○ 낙찰자 선정 : 공개경재입찰을 통한 “최저가 낙찰자” 결정

2		보험종류별 계약조건

1. 보장기준 총괄표

구 분			보장한도	비 고
생명 ․ 상해	상해사망		1억원
	상해후유장해 장해율 100%~3%		1억원 ~ 3백만원	1억원 × 장해율
	질병사망		1억원	질병장해율 80% 이상 포함
진단비	암	일반암	1천만원	해당 질병 진단 시 ※ 대장점막내암은 일반암으로 지급
		갑상선암	3백만원
		경계성종양	3백만원
		제자리암(구 상피내암)	1백만원
		피부암	1백만원
	급성심근경색증		1천만원
	뇌졸중		1천만원
공상입원일당비			2만원×입원일수	공상 입원시에만 보장(질병,상해), 180일한도
수술비보장보험			- 1종 : 10만원 - 2종 : 30만원 - 3종 : 50만원 - 4종 : 1백만원 - 5종 : 3백만원	- 입․통원, 질병․상해 수술시 모두 보장 - 피보험자가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 1~5종 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 지급 - 타 보험 가입여부와 상관없고, 횟수 제한 없이 지급(중복으로 보상)
입원의료비(자기부담금10%)			1천만원	치료의 목적으로 입원한 경우 보장 (당일입원포함, 통원 제외)

※ 장해의 정의 및 판정기준은 보험업감독규정 및 보험업 감독업무시행세칙의 표준약관에서        정한□장해분류표□에 의하며, 보상기준은 보험사 약관에 따릅니다.

2. 보장조건

① 생명‧상해 보장보험(정액형보험)

- 질병 및 상해사망 등 모든 사망 보장, 장해지급율별 상해보장

- 기왕증, 현증자 보상 포함

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 국외근무자 : 위의 사항과 동일하게 적용

- 면책 일(日)수 없음

≪ 지급제한 사유 ≫

- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금 지급은 금융감독원의 인가를 거쳐 감액 지급

※ 기타 보상하는 요건과 보상하지 않는 요건(면책사유)은 생명보험 표준약관에 따름

② 입원의료비 보장보험(실손형보험)

≪ 보장기준 ≫

- 병원에서 입원기간 중 치료를 받은 후 입원(퇴원)영수증에 기재된

입원치료비를 기준으로 보험금 지급

≪ 보장범위 ≫

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 본인부담금 및 비급여부분의 합계액 중          90% 해당액을 보상(단, 10% 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과         하는 경우 그 초과금액은 보상함)

* 수술, 처치료, CT, MRI, 초음파검사료, 식대, 병실료 등

- 입원의료비(상해․ 질병 입원시) 1천만원 한도(각각의 상해․질병당 한도임)

- 기왕증, 현증자 보상(단 현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 동일 상해․질병으로 입원 시 최대 365일까지 보상(단, 동일 상해․질병으로           2회 이상 치료를 받은 경우 이를 하나의 상해․질병으로 봄)

- 피보험자가 입원치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에           대하여 보험기간종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외)

- 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균금액 10만원 한도)

- 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중         본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해, 질병당 1,000만원 한도로 보상

- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기          기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

- 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 및 비급여 의료비

- 외국근무자 : 상기 보장사항과 동일함 (단, 국내 병원에서의 치료내역만 보상)

≪ 지급제한 ≫

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 지급은 금융감독원의 인가를 거쳐 감액지급

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 치의 보철, 성형수술 등 미용상 처치, 인공․불법 유산, 불임시술, 의사의          소견과 관련 없는 임의 제왕절개 시술

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료 재료의          구입 대체 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적         소견과 관련 없는 검사

- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비

※ 기타 보상하는 요건과 보상하지 않는 요건(면책사유)은 실손의료보험 표준약관에 따름

③ 특정질병진단 보장보험(정액형보험)

≪ 보상기준 ≫

- 특정질병진단보장에는 각종 암, 급성심근경색증, 뇌졸중 등 포함

- 암 진단 확정 시(최초 1회한) : 1,000만원

- 갑상선암, 경계성종양진단 확정 시(최초 1회한) : 3백만원

- 제자리암(구 상피내암) 또는 기타 피부암진단 확정 시(최초 1회한) : 1백만원

- 급성심근경색, 뇌졸중 진단 확정 시(최초 1회한) : 1,000만원

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 면책 일(日)수 없음

- 암 등 질병의 정의는 “한국표준질병사인분류표(질병분류표)”에 따름

- 대장점막내암은 일반암으로 지급함

≪ 지급제한≫

- 보험가입 이전 특정질병진단 확정자

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 금융감독원의 인가를 거쳐 감액 지급

④ 공상입원일당비 보장보험(정액형보험)

- 피보험자가 공무상 질병 또는 상해로 인한 치료를 목적으로 입원 시 지급

- 가입금액 : 2만원(1일당) * 정액보장형

- 공무상 요양비 급여 대상으로 결정시 지급(관할기관인 공무원연금공단 공무원         연금급여심의회에서 인정한 자만 적용)

- 한의원, 한방병원, 의원, 병원, 종합병원 등 의료기관에 입원 시 모두 지급      - 하나의 질병, 상해로 인한 입원은 180일 한도로 지급

- 입원 중 보험기간 만료 후에도 입원일로부터 180일 한도로 계속 지급

- 피보험자의 최초 1일째 입원일부터 약정한 입원일당 지급

⑤ 수술비 보장보험(정액형보험)

- 피보험자가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인          목적으로 1~5종 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 지급

- 타 보험 가입여부와 상관없고, 횟수 제한 없이 지급(중복으로 보상)

- 지급금액 : 1종(10만원), 2종(30만원), 3종(50만원), 4종(100만원), 5종(300만원)

- 지급에 관한 세부사항은 보험사 약관에 따름