의용소방대 운영 조례[별지 제9호서식] <제정 2015. 2.00.>
의용소방대 교육·훈련 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
교육일시					교육장소
참석인원					교 관
교육과목
교육내용
교육·훈련 인원
직위	성명	서명	직위	성명		서명		직위	성명	서명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

의용소방대 운영 조례[별지 제11호서식] <제정 2015. 2.00.>
소방출동(활동) 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
○○소방서 ○○○○의용소방대				작성 및 확인
				총무부장 (서무반장)				부대장			대 장
일시				장소
인원				장비
구분	화재〔 〕, 구조〔 〕, 구급〔 〕, 대기·순찰〔 〕, 홍보〔 〕, 봉사〔 〕, 기타〔 〕
내용
출동(활동) 인원
시 간		직 위	성 명		서 명	시 간			직 위	성 명		서 명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

의용소방대 운영 조례[별지 제10호서식] <제정 2015. 2.00.>
소집수당 신청서
		(앞쪽)
○○소방서 ○○○○의용소방대		작성 및 확인
		총무부장 (서무반장)		부대장			대 장
신청기간	2015.10.01. ~ 2015.10.31
신청인원	○○명
청구금액	금0000원
번호	직위		성명		활동시간	청구금액(원)
위와 같이 의용소방대원 소집수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 소속 : 계급 : 성명 (서명 또는 인) 원주소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

활 동 시 간
			(뒷면)
번호	직위	성명		활동시간
				합계	화재	구조·구급	순찰·대기	홍보활동	봉사활동	기타활동

■ 의용소방대 운영 조례[별지 제1호서식] <제정 2015. 2.00.>
의용소방대원 추천서
추천자	성 명
	주 소
	생년월일
	직장전화		전화번호
주요경력	연월일	주요경력
의용소방대	추천대
	추천사유
「강원도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제3조제2항에 따라 위 사람을 의용소방대원으로 추천합니다. 년 월 일 피추천자 소속 : 계급 : 성명 (서명 또는 인) 강원도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식]
의용소방대 입대신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
사진 (3㎝×4㎝)	지원의용소방대
주소
성명	생년월일
직장	전화번호
입대사유 및 신상	입대사유
건강상태	키(cm)/몸무게(kg)	혈액형	병역
학력	연월일	학교명	학과	비고
경력	기간	단체명(직책)	기간	단체명(직책)
자격면허	취득일	종류	취득일	종류
「의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 의용소방대 입대를 신청합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) ○○소방서장 귀하
제출서류	1. 이력서 1부 2. 소방업무 관련 전문자격증 사본 1부.	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본 또는 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식]
의용소방대원 관리카드
사 진		성 명	한 글					생년월일
			한 자
		주 소
소 속					현직위
직장주소					직장명
전화번호 (자택) (직장)					휴대전화
신상	건강상태			키(cm)/몸무게(kg)	혈액형		병역
가족	생년월일			관계	직업		비고
학력	기간			학교명	학과		비고
자격	취득일			종류	취득일		종류
경력	기간			단체명(직책)	기간		단체명(직책)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

임명사항

연월일

임명내용

임명권자

포상경력

연월일

공적개요

수여기관(호수)

교육훈련

기 간

교육과정

교육기관

자녀장학금

연월일

학교명(수혜자)

장학금액

피복지급

연월일

지급품목

지급수량

특이사항

혈액형	개인별 피복 치수 현황
	기동복(상)	기동복(하)	조끼	기동모	방한복	기동화	단화

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의용소방대 운영 조례[별지 제5호서식] <제정 2015. 2.00.>

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적

의용소방대 운영, 교육·훈련 등 필요한 사항(내용기재)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

0000년 00월까지(업무에 필요한 기간)

○ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 이메일주소, 은행명 및 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

○ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법 제15조 및 제24조의 규정에 따라 취득한 개인정보는 처리 목적 이외에는 사용하지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

년     월     일

동의자 :                                (서명 또는 인)

원주소방서장

귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

청렴 서약서

나는 ○○소방서 ○○의용소방대 ○○으로서 정해진 법령과 규정을 준수하고 정직·공정·성실하게 직무를 수행하며, 청렴하고 투명한 업무처리를 통하여 국민에 대한 의무와 책임을 다할 것을 다짐하면서 다음 사항을 서약합니다.

하나, 의용소방대 활동과 관련하여 어떠한 대가도 요구하거나 받지 않을 것이며, 공정한 직무수행을 저해하는 부당한 지시나 압력, 청탁 등은 하지도 받지도 않겠습니다.

하나, 업무를 수행함에 있어서 항상 국민의 입장에서 생각하고 처리하여 국민의 안전을 확보하는데 앞장서겠습니다.

하나, 대원 상호간 신뢰를 바탕으로 화합하며 활동하고 싶고, 근무하고 싶은 의용소방대를 만드는데 최선을 다 하겠습니다.

하나, 공정한 직무수행과 부당이익의 수수금지, 건전한 조직풍토 조성, 민간단체보조금과 수당청구 등을 투명하게 집행하겠습니다.

하나, 정해진 법령과 규정, 지침을 위배하여 드러난 비위사실이 있을 경우 어떠한 처벌이라도 받겠습니다.

년    월    일

소속 :          직위 :          성명 :         (서명)

1365 국가 자원봉사 포털 등록 신청서

성    명

주민등록번호

-

주    소

전    화

※전화번호로  봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함   □ 동의  □ 동의안함

(    )      -

휴 대 폰

-       -

이 메 일

※이메일로    봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함              □ 동의   □ 동의안함

@

직    업

특    기

가입봉사단체

개인정보 수집 및 이용 동의 확인	본인은 ‘자원봉사자 등록 신청서’에 기재한 주민등록번호 및 개인 신상정보를 봉사활동처1) 연결, 자원봉사 인센티브, 봉사활동 실적관리 등을 위한 국가 자원봉사 관리 시스템(1365자원봉사 통합포털시스템) 및 이 시스템의 연계기관2)에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않으며, 미동의시 등록되지 않습니다.
자원봉사 보험 가입을 위한 정보 제공 동의	본인은 자원봉사 활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체 ․ 재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 자원봉사 보험가입에 필요한 개인정보를 보험사3)에 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 동의에 따른 개인정보 제공은 자원봉사 보험가입 목적으로만 활용되며, 미동의시 보험가입이 되지 않습니다. ※ 만 18세 미만의 봉사자는 1365자원봉사포털을 통해서만 회원가입 및 보호자(법정 대리인) 동의를 받습니다.
	본인은 개인적으로 손실의료보장 보험에 가입하였습니다. □ 가입 □ 미가입 ※ 손실의료보장보험 가입자는 금융감독원 보험감독업무시행세칙에 의해 중복 가입해도 이중 보상을 받을 수 없음. 다만, 사망, 후유장애 등 기타 보상내용에 대해서는 혜택을 받을 수 있음

상기 본인은 인터넷을 사용하지 않아 국가 자원봉사 포털(관리 시스템) 등록 대행을

귀 기관에 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (서명)

원주시자원봉사센터 귀중

1)1365 자원봉사 통합포털시스템(www.1365.go.kr)에 등록되어 있는 수요처

2)행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도·시군구 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 포함

3)시도, 시군구 자원봉사센터에서 선정하는 보험사

■ 의용소방대 운영 조례[별지 제4호서식] <제정 2015. 2.00.>
의용소방대원 사직서
인적사항	성명(한글) (한자)			생년월일
	소속	직위		재직기간
	주소
사직사유
「강원도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제4조2항에 따라 위와 같이 의용소방대원 사직서를 제출합니다.
년 월 일
제출자 : (서명 또는 인)
원주소방서장			귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의용소방대 운영 조례[별지 제3호서식] <제정 2015. 2.00.>

의용소방대원 해임통지서

소속

직위

성명

이유

「강원도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제4조1항에 따라 위와 같이 해임되었음을 통지합니다.

년       월      일

강원도지사 또는 ○○소방서장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

의용소방대 운영 조례[별지 제12호서식] <제정 2015. 2.00.>
요양〔 〕, 장애〔 〕, 장제〔 〕, 유족〔 〕보상청구서
※ 뒤쪽의 첨부서류란을 확인 후 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간 30일
사고자	소속				전화번호
	주소
	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
청구인	주소				전화번호
	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	사고자와관계
사고경위 및 요양	사고(사망)일시
	사고(사망)장소
	사고경위 1. 화재【 】 2. 구조【 】 3. 구급【 】 4. 기타【 】
	요양(진단)병원			요양(진단)부위
	요양(진단)결과			요양기간
청구금액	요양보상			장애보상
	장제보상			유족보상
	청구금액
「강원도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제19조제1항에 의거 위와 같이 재해보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인)
위의 사실과 틀림없음을 증명함. 년 월 일 대장 : (서명 또는 인) 강원도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
제출서류		1. 요양보상(①,③,④,⑦,⑧), 2. 장애보상(①,②,③,④,⑦,⑧) 3. 장제보상(③,④,⑤,⑥,⑦,⑧), 4. 유족보상(③,④,⑤,⑦,⑧) ① 의사진단서, 진료영수증, 진료내역서 각 1부. ② 장애증명서류 1부. ③ 사고발생 경위서 1부. ④ 사고발생 증명서류(사고발생 보고서, 목격자 진술서 등) 1부. ⑤ 사망진단서(사망증명 서류) 1부. ⑥ 장제사실 증명서 1부. ⑦ 통장사본 1부. ⑧ 운영위원회 요청서류(필요시) 1부.														수수료 없 음
담당공무원 확인사항		요양·장애보상(주민등록등본, 외국인등록 사실증명서) 장제·유족보상(가족관계증명서· 인감증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인										(서명 또는 인)
처리절차
신청인							처리기관
							소방관서
	신 청								▶		경 유
											(의용소방대장)
											▼
											접 수
											(소방서)
											▼
											심 의
											(운영위원회)
											▼
											건 의
											(소방서장)
											▼
	지 급				◀						확 정
							(시․도지사 또는 소방서장)

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례 [별표 1]<개정 2015. 2.00>

연간 교육훈련 과목 및 시간(제15조 관련)

분야	과목 및 내용	시 간	비 고
계		24시간
소양 교육	◦ 국가(청렴)관 ◦ 경제교육 및 일반상식 ◦ 봉사정신의 함양 ◦ 그 밖에 필요한 사항	6시간
실기 교육	◦ 소방상식 ∙화재이론 및 예방 ∙소화요령 ∙교통통제 및 긴급복구 ∙방화관리제도 ◦ 소방시설 및 검사 ∙소방시설의 종류 ∙조작 및 점검요령 ∙소방검사의 종류 및 검사요령 ◦ 화재예방에 대한 홍보요령 ∙주민 소방홍보 및 소방시책의 전달 ◦ 화재진압의 기본요령 ∙출동과 소방용수 점용 ∙방수 및 화점진입 ∙잔화정리 및 산화경방요령 ◦ 소방활동의 안전관리 ◦ 응급처치 이론 및 실습 ◦ 강원도 의용소방대 운영 관련 조례	16시간	민방위의 날 훈련 포함
비상소집훈련		2시간	연 2회

※ 전담의용소방대는 월3시간 이상 연간 36시간 실시