[별지 제29호서식] <개정 2006.8.3>	(앞쪽)
위험물	제조소	용도폐지신고서	처리기간
저장소
5일
취급소
설치자	①성명
②주소		③전화
④설치장소
⑤제조소등의 구분		⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
⑧설치완공검사연월일 및 검사번호	년 월 일 제 호
⑨위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량		⑩지정수량의 배수	배
⑪폐지연월일	년 월 일
⑫폐지사유 및 방법
위험물안전관리법 제11조의 규정에 의하여 위험물제조소등의 폐지를 신고합니다. 년 월 일 신고인 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 : 제조소등의 완공검사필증
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란	※경과란	※수수료란
접수연월일 접수번호	처리연월일	없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관
				시․도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신고				▶	접수
				▼
	안전조치명령	◀				현장확인
				▼
	교부	◀				대장정리 및 용도 폐지신고서 기재