■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제1호서식]
의용소방대원 추천서
추천자	성 명
	주 소
	생년월일
	직장전화		전화번호
주요경력	연월일	주요경력
의용소방대	추천대
	추천사유
「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」 제3조제2항에 따라 위 사람을 의용소방대원으로 추천합니다. 년 월 일 피추천자 소속 : 계급 : 성명 (서명 또는 인) 강원도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제2호서식]

임  명  장

○○소방서○○의용소방대

○○ ○○○

「의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률」제3조에 따라 의용소방대원으로 임명함.

년   월   일

강원도지사 또는 ○○소방서장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제3호서식]

의용소방대원 해임통지서

소속

직위

성명

이유

「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」 제4조1항에 따라 위와 같이 해임되었음을 통지합니다.

년       월      일

강원도지사 또는 ○○소방서장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제4호서식]
의용소방대원 사직서
인적사항	성명(한글) (한자)			생년월일
	소속	직위		재직기간
	주소
사직사유
「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」 제4조2항에 따라 위와 같이 의용소방대원 사직서를 제출합니다.
년 월 일
제출자 : (서명 또는 인)
강원도지사 또는 ○○소방서장			귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제5호서식]

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적

의용소방대 운영, 교육·훈련 등 필요한 사항(내용기재)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

0000년 00월까지(업무에 필요한 기간)

○ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 이메일주소, 은행명 및 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

○ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법 제15조 및 제24조에 따라 취득한 개인정보는 처리 목적 이외에는 사용하지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

년     월     일

동의자 :                                (서명 또는 인)

강원도지사 또는 ○○소방서장

귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제6호서식]

출석요구서

인적사항

성명

소속

직위

주소

출석 이유

출석 일시

년      월     일     시     분

출석 장소

유 의 사 항

1. 출석하여 진술하기를 원하지 않을 때에는 아래의 진술권 포기서를 즉시 제출하시기 바랍니다.

2. 사정이 있어 서면진술을 원할 때에는 운영위원회 개최일 전날까지 도착하도록 진술서를 제출하시기 바랍니다.

3. 정당한 사유서를 제출하지 않고 지정된 일시에 출석하지 않거나 서면진술서를 제출하지 않으면 진술할 의사가 없는 것으로 보아 처리합니다.

「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」제11조제2항의 규정에 따라 위와 같이 귀하의 출석을 통지합니다.

년    월    일

강원도 또는 ○○소방서 의용소방대운영위원회	청인

귀하

자르는 선

진술권 포기서

인적사항

성명

소속

직위

주소

본인은 귀 의용소방대 운영위원회에 출석하여 진술하는 것을 포기합니다.

년       월      일

성명                                (서명 또는 인)    강원도 또는 ○○소방서 의용소방대운영위원회 귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제7호서식]
의 견 서
인적사항	성명(한글) (한자)			생년월일
	소속	직위		재직기간
	주소
처분내용
의견내용
제출서류
「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」제11조제2항에 따라 위와 같이 의견서를 제출합니다.
년 월 일
제출자 : (서명 또는 인)
강원도지사 또는 ○○소방서장			귀중
유의사항
1. 기재란 이 부족한 경우 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견 제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 기재해 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제8호서식]
대기근무일지
						○○전담의용소방대
일자	근무 시간	근 무 자			근 무 내 용	결 재
		직위	성명	서명		반장 부장	부대장	대장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제9호서식]
의용소방대 교육·훈련 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
교육일시					교육장소
참석인원					교 관
교육과목
교육내용
교육·훈련 인원
직위	성명	서명	직위	성명		서명		직위	성명	서명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제10호서식]
소집수당 신청서
		(앞쪽)
○○소방서 ○○의용소방대		작성 및 확인
		총무부장 (서무반장)		부대장			대 장
신청기간	2000.00.00. ~ 2000.00.00
신청인원	○○명
청구금액	금0000원
번호	직위		성명		활동시간	청구금액(원)
위와 같이 의용소방대원 소집수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 소속 : 계급 : 성명 (서명 또는 인) 강원도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제11호서식]
소방출동(활동) 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
○○소방서 ○○의용소방대				작성 및 확인
				총무부장 (서무반장)				부대장			대 장
일시				장소
인원				장비
구분	화재〔 〕, 구조〔 〕, 구급〔 〕, 대기·순찰〔 〕, 홍보〔 〕, 봉사〔 〕, 기타〔 〕
내용
출동(활동) 인원
시 간		직 위	성 명		서 명	시 간			직 위	성 명		서 명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

활 동 시 간
			(뒷면)
번호	직위	성명		활동시간
				합계	화재	구조·구급	순찰·대기	홍보활동	봉사활동	기타활동

■ 강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제12호서식]
요양〔 〕, 장애〔 〕, 장제〔 〕, 유족〔 〕보상청구서
※ 뒤쪽의 첨부서류란을 확인 후 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간 30일
사고자	소속				전화번호
	주소
	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
청구인	주소				전화번호
	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	사고자와관계
사고경위 및 요양	사고(사망)일시
	사고(사망)장소
	사고경위 1. 화재【 】 2. 구조【 】 3. 구급【 】 4. 기타【 】
	요양(진단)병원			요양(진단)부위
	요양(진단)결과			요양기간
청구금액	요양보상			장애보상
	장제보상			유족보상
	청구금액
「강원도 의용소방대 설치 및 운영 조례」 제19조제1항에 의거 위와 같이 재해보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인)
위의 사실과 틀림없음을 증명함. 년 월 일 대장 : (서명 또는 인) 강원도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
제출서류		1. 요양보상(①,③,④,⑦,⑧), 2. 장애보상(①,②,③,④,⑦,⑧) 3. 장제보상(③,④,⑤,⑥,⑦,⑧), 4. 유족보상(③,④,⑤,⑦,⑧) ① 의사진단서, 진료영수증, 진료내역서 각 1부. ② 장애증명서류 1부. ③ 사고발생 경위서 1부. ④ 사고발생 증명서류(사고발생 보고서, 목격자 진술서 등) 1부. ⑤ 사망진단서(사망증명 서류) 1부. ⑥ 장제사실 증명서 1부. ⑦ 통장사본 1부. ⑧ 운영위원회 요청서류(필요시) 1부.														수수료 없 음
담당공무원 확인사항		요양·장애보상(주민등록등본, 외국인등록 사실증명서) 장제·유족보상(가족관계증명서· 인감증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인										(서명 또는 인)
처리절차
신청인							처리기관
							소방관서
	신 청								▶		경 유
											(의용소방대장)
											▼
											접 수
											(소방서)
											▼
											심 의
											(운영위원회)
											▼
											건 의
											(소방서장)
											▼
	지 급				◀						확 정
							(시․도지사 또는 소방서장)