[별지 제1호서식]
다중이용업 허가등 사항(변경사항) 통보서 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 ( )업에 대한 (허가·등록·인가·신고) 사항(변경사항)을 아래와 같이 통보합니다.
업소명			소재지
영업주 성명			영업주 주소
영업장 면적		㎡
영업의 허가·등록·인가·신고일			년 월 일
허가·등록·인가·신고 번호			제 호
휴업 또는 폐업일			휴업 후 영업 재개일
년 월 일
	○○ 시장·군수·구청장			인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))