■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.11.19.>

화재위험평가대행자 등록(변경)신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

30일

신청인

기관(업체)명칭

대표자 성명

법인 또는 사업자 등록번호

주민등록번호

주소

전화번호

소재지

주사무소

전화번호

평가담당부서

전화번호

실험실

전화번호

변경내용

및 사유

「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항ㆍ제17조제1항에 따라 화재위험평가자의 [  ] 등록, [  ] 변경등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국민안전처장관 귀하

신청인(대표자) 제출서류

1. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙」 별지 제14호서식의 기술인력명부 및 그 자격을 증명하는 서류(「국가기술자격법」에 따라 발급받은 국가기술자격증이 없는 경우에만 제출합니다) 각 1부

2. 실무경력증명서(해당자만 제출합니다) 1부

3. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행령」 별표 5에 따른 시설 및 장비명세서 1부

4. 화재위험평가대행자 등록증(변경등록의 경우에만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증(개인인 경우만 해당합니다)

3. 해당 기술인력의 국가기술자격증

* 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 사본을 제출하여야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                                          (서명 또는 인)

처리절차

신청서	□	접수 및 검토 (신원ㆍ결격사유 조회, 기술인력ㆍ시설ㆍ장비 현장확인)	□	등록증 발급 (부적합 시 보완요구)
신청인		처 리 기 관 (국민안전처)		처 리 기 관 (국민안전처)

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]