[별지 제15호서식] <개정 2014.11.19.> (앞쪽)
등록번호	화재위험평가대행자등록증
제 호
①기관(업체)명칭
②대표자성명			③주민등록번호
④주사무소소재지	(전화 : )
⑤평가담당부서소재지	(전화 : )
⑥실험실소재지	(전화 : )
⑦기타
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제16조제3항에 따라 화재위험평가대행자로 등록하였음을 증명합니다. 년 월 일
		국민안전처장관			인
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

<변경사항>		(뒤쪽)
연월일	내용		확인
<행정처분사항>
연월일	내용		확인