■ 강원도 비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상제 운영에 관한 조례 [별지 제1호서식]<개정 2011.7.29.>

비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상금 신청서(제3조제3항 관련)

(앞 쪽)

접수번호					접수일
신청인	성 명						생년월일
	주 소			(전화번호)
	거래은행						계좌번호
신고사항	신 고 일			년 월 일 시 분 초
	신고기관
	대상건물			업 소 명
				주소 또는 위치
	신고내용					선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	○ 조례 제2조의2제1호
	○ 조례 제2조의2제2호
	○ 조례 제2조의2제3호
	○ 조례 제2조의2제4호
	○ 조례 제2조의2제5호
	○ 조례 제2조의2제6호
위와 같이「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제10조 또는 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조․제11조에 규정된 위반사항을 신고하며, 이에 대한 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 소방서장 귀하
첨부서류		사진 및 (동)영상 자료 및 그 밖의 증명자료 등

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고인						처리기관
						소방본부장․ 소방서장
	신고서작성․제출						▶	접수
								▼
	서류보완요구		◀					서류검토
								▼
								현장확인
								▼
	처리결과통보 (포상금지급)	◀						포상심의