붙임		작품 출품 신청서

접 수 번 호 :

접수번호 :

2015년 화재예방 및 생활안전 포스터 등 공모 출품 신청서

1. 신청사항

참가 부문	□ 표어 □ 포스터
작품 주제 및 설명

2. 참가자 인적사항

소 속	학교, 회사
학년 반(생년월일)		성 명
휴대폰(전화) / E-mail	010-****-**** / abcdefg@naver.com

본인은 화재예방 및 생활안전 포스터 등 공모 진행과정에서 표창 관련 신분 확인을 위한 개인정보 이용에 대하여 동의합니다.

2015년    월    일

신청인(대표자) :               (서명)

인제소방서장 귀하