■ 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2014.7.8>
소방시설등 작동기능점검 실시결과 보고서 ([ ]관계인용,[ ]점검업체용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.						(앞쪽)
소 방 대 상 물		명칭					관계인 (전화: )
		소재지
		용도
		건물구조 조, 지붕, 지상 층, 지하 층, 연면적: ㎡, 개동
소방시설 등의 점검내역		소 방 시 설 의 종 류						점 검 결 과
		소화기구
		경보설비
		소화설비
		소화활동설비
		소화용수설비
		피난설비
		기타설비
점검기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 총 점검일수 : )
특기사항 : 1. 건축물 사용 승인일( 년 월 일) 2. 소방안전관리자 연락처 :
점 검 자		구 분	성 명		자격구분			자격번호	서명
		주 인 력
		보조인력
		보조인력
		보조인력
위와 같이 소방시설 등 작동기능점검 실시 결과를 제출합니다. 년 월 일 (관계인 또는 관리업체자) 대 표 자: (서명 또는 인) 주 소: 전화번호: 귀하
붙임서류	점검인력 배치확인서 1부.(관리업체에서 점검한 경우에 한한다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
점검결과 지적 내역서
소방대상물 상호(명칭)		관계인
소방대상물의 위치
점검결과
점검자 (직위 및 성명)
각 설비별 점검결과
소화기구
경보설비
소화설비
피난설비
소화용수설비
소화활동설비
화재취약시설
그 밖의 소방시설등