■ 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2014.7.8>
소방시설등 작동기능점검 실시결과 보고서 ([○]관계인용,[ ]점검업체용) <예시용>
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.						(앞쪽)
소 방 대 상 물		명칭 ○ ○ 빌 딩					관계인 김 ○ ○ (전화: 033-460-0000 )
		소재지 강원도 인제군 인제읍 비봉로 44번길 000
		용도 복합건축물
		건물구조 철근콘크리트조, 스라브지붕, 지상 7층, 지하 1층, 연면적:658㎡, 1개동
소방시설 등의 점검내역		소 방 시 설 의 종 류						점 검 결 과
		소화기구		소화기, CO2소화기				불량사항 발생
		경보설비		자동화재탐지설비				불량사항 발생
		소화설비		해당사항 없음
		소화활동설비		해당사항 없음
		소화용수설비		해당사항 없음
		피난설비		피난구유도등, 계단통로유도등 등				불량사항 발생
		기타설비		해당사항 없음
점검기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 총 점검일수 : )
특기사항 - 주방 화기취급장소 상부내 자동확산소화기 추가 설치함.
점 검 자		구 분	성 명		자격구분			자격번호	서명
		주 인 력
		보조인력
		보조인력
		보조인력
위와 같이 소방시설 등 작동기능점검 실시 결과를 제출합니다. 2015년 01월 01일 (관계인 또는 관리업체자) 대 표 자: ○ ○ 빌딩 김○○ (서명 또는 인) 주 소: 강원도 인제군 인제읍 비봉로 44번길 ○○○ 전화번호: 033-460-0000 / 010-0000-0000 인제소방서장 귀하
붙임서류	점검인력 배치확인서 1부.(관리업체에서 점검한 경우에 한한다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
점검결과 지적 내역서
소방대상물 상호(명칭)	○ ○ 빌 딩	관계인	김 ○ ○
소방대상물의 위치	강원도 인제군 인제읍 비봉로 44번길 000
점검결과	점검결과 불량사항 발생.
점검자 (직위 및 성명)	○ ○ 빌딩 소방안전관리자 김 ○ ○
각 설비별 점검결과
소화기구	- 1층 복도측 소화기(3.3kg) 2개 충압상태 불량 - 2층 사무실내 소화기(3.3kg)
경보설비	- 1층 관리실내 수신기 예비전원배터리 불량 - 3층 구획실내 감지기 미비로 감지기 설치요망 2개소
소화설비	해당 사항 없음
피난설비	- 1층 출입구측 피난구유도등 점등상태 불량 1개소 - 2~3층 계단통로유도등 파손으로 수리요망 1개소
소화용수설비	해당 사항 없음
소화활동설비	해당 사항 없음
화재취약시설	- 2층 식당 주방 화기취급장소 상부내 자동확산소화기 추가 설치함.
그 밖의 소방시설등	해당 사항 없음