[별지 제10호서식] (앞면)
*표는 후보자는 기재하지 아니합니다.
*등록번호		채용후보자등록원서	응시회수
응시번호
*분야
응시계급	지방소방사
성 명	*입교통지연월일	*등록유효기간	*등록정리
(한자)	. . .	. . . 등록	심사	대조	등재
주민등록번호	*임명연월일	. . . ~ . . .
	. . .	*연장
. . . 까지	(인)	(인)	(인)
현주소		↑ 30mm ← → 사진 40mm ↓
병역	필	역종		군별		병과		계급		군번
입대연월일	. . .	제대연월일	. . .
미필사유
학력	부터	까지	학교명	전공부문과목
자격면허	연 월 일	종별	상벌	연 월 일	사항
특기	취미	운동	종교
	190mm×268mm(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

경력	부터				까지					경력사항										발령청
재산상황		부동산					원(㎡)								동산			원
보증인 또는 후원자	성명				주민등록번호							직업					현주소
가족상황	본인과의 관계			성명				주민등록번호				연령		직업			최종학력			비고
첨부 서류	신 원 진술서		최종학력증 명 서			주민등록초 본			기 본 증명서		가족관계증 명 서		경 력 증명서 (해당자)			신 체 검사서 (재발급)			자격증, 면허증 사 본		기타
통수	부		통			통			통		통		통			통			부
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 (인) 강원도지사 귀하

[별지 제10호서식] 《견 본》 (앞면)
*표는 후보자는 기재하지 아니합니다.
*등록번호					채용후보자등록원서										응시회수		연도 제 회
															응시번호		00000000
*분야
															응시계급		지방소방사
성명					*입교통지연월일				*등록유효기간								*등록정리
홍길동 (洪吉童)					. . .				. . . 등록								심사		대조	등재
주민등록번호					*임명연월일				. . . ~ . . .
000000-0000000					. . .				*연장
									. . . 까지								(인)		(인)	(인)
현주소	강원도 00시 00동 000번지 00아파트 0동 000호																사진
병역	필	역종		예비역	군별	육군	병과	보병		계급		병장	군번			94-9800411
		입대연월일			0000. 00. 00.			제대연월일					0000. 00. 00.
	미필사유				공상전역
학력	부터				까지			학교명										전공부문과목
	0000. 00. 00				0000. 00. 00			00 대학교 대학원										00학과
	0000. 00. 00				0000. 00. 00			00 대학교										00학과
	0000. 00. 00				0000. 00. 00			00 고등학교
	0000. 00. 00				0000. 00. 00			00 중학교
	0000. 00. 00				0000. 00. 00			00 초등학교
자격면허	연 월 일				종별						상벌			연 월 일				사항
	0000. 00. 00				1종 대형운전면허									0000. 00. 00				모범시민상
	0000. 00. 00				1급 워드프로세서
특기					취미						운동							종교
컴퓨터조립					영화감상						농구							기독교
									190mm×268mm(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

경력	부터				까지				경력사항												발령청
	0000. 00. 00				0000. 00. 00				삼우전자 주식회사												삼우전자
	0000. 00. 00				0000. 00. 00				경기도 고양소방서												경기도지사
	0000. 00. 00				0000. 00. 00				계양구청												계양구청장
재산상황		부동산					원(㎡)									동산			원
보증인 또는 후원자	성명				주민등록번호						직업				현주소
	홍길녀				000000-0000000						공무원				00시 00동 000번지
	김길남				000000-0000000						회사원				“
가족상황	본인과의 관계			성명				주민등록번호					연령		직업			최종학력			비고
	부			000				000000-0000000					00세		공무원			고졸
	모			000				000000-0000000					00세		무직			중졸
	처			000				000000-0000000					00세		무직			대졸
	자			000				000000-0000000					00세		무직
	제			000				000000-0000000					00세		회사원			대학원졸
첨부 서류	신 원 진술서		최종학력증 명 서			주민등록초 본				기 본 증명서		가족관계 증 명 서		경 력 증명서 (해당자)			신 체 검사서 (재발급)			자격증,면허증 사 본		기타
통수	4부		2통			2통				2통		2통		2통			2통			2부		2부
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 제출합니다. 2016 년 월 일 제출자 O O O (인) 강원도지사 귀하

채용후보자 등록요령

각급 소방공개(경력)경쟁 임용시험 합격자로서 공무원에 임용되기를 희망하는 사람은 다음

요령에 의하여 등록한다.

1. 등록기간 : 공고문 참조

2. 등록장소 : 공고문 참조

3. 등록서류

(1) 채용후보자등록원서(소정용지) 2부(사진 부착란에 필히 사진을 부착할 것)

(2) 주민등록초본(병역사항이 표시된 것) 2통

(3) 기본증명서 및 가족관계증명서 각 2통

(4) 최종학력증명서(최종출신학교 졸업증명서 또는 재학증명서) 2통

(5) 신원진술서 4부

(6) 경력증명서(경력이 있는 자) 2통 및 운전경력증명서(*경찰서 발급) 1부

(7) 자격증 및 면허증 사본(해당자) 및 취업보호 증명서(해당자) 각 2부

(8) 소방공무원 채용신체검사서 2부(면접시험 전 제출한 신체검사서 재발급 가능)

(9) 사진 7매(반명함판 상반신 탈모)

※ 단, 임용후보자등록원서, 신원진술서 부착사진은 별도, 등록서류는 등록원서 2부와

같이 첨부하여야 하며, 특히 등록원서와 신원진술서에 사진을 각각 부착한다.

4. 제출방법

가. 등록원서와 제출서류를 구비하여 본인이 직접 지정된 등록 장소에 제출하여야 한다.

5. 원서 기재요령

가. 등록원서는 한글로 본인이 직접 자필로 빠짐없이 기재하되 고유명사 기타 한글만으로

애매한 것은 (  )안에 한자로 쓴다.

나. 숫자는 상용숫자를 사용하되 년, 월, 일에 있어서는 2015년 1월 31일을 2015. 1. 31과

같이 약기한다.

다. 각 란에는 다음 요령에 의하여 기재할 것이며  ※표 란은 기재하지 않는다.

○ 성        명 : 한글과 한자를 명기한다.

○ 주민등록번호 : 주민등록 번호를 기재

○ 응 시  회 수 : (예) 2016년도 제1회 소방공개(경력)경쟁 채용

○ 응 시  번 호 : 수험번호 기재

○ 응 시  계 급 : 해당되는 계급 기재

○ 주        소 : 우편물이 송달될 수 있도록 통, 반까지 기재한다.

○ 병        역 : 미필 란에는 연령미달, 영장미교수, 기피, 기피자수 후 영장 미교부,

징집연기 중, 병역면제처분, 기타 사유를 기입한다.

○ 학        력 : 전체 학력을 기입할 것이며 ○년 졸업, ○년 수료, ○년 중퇴 등

수업연수를 기입한다.  (초등학교부터 차례대로 기재)                       ○ 자 격, 면 허 : 각종 시험합격 자격·면허 등을 종류별로 기입한다.

○ 상        벌 : 수상사항·공무원 징계처분, 형사상의 처벌 등을 기입한다.

○ 경        력 : 공무원 경력과 일반사회 경력을 기입한다.

※ 경력증명서 첨부(추후 임용 시 제출 가능, 호봉가산 확인용임)

○ 재 산 상  황 : 부동산은 가옥·임야·전답 등으로 구분하여 금액(㎡)으로, 동산은 금액으로

기입한다.

○ 보증인 또는 후원자 : 부모, 형제자매, 친구 등을 제외하고 자기를 후원해 주는

가까운 친척이나 친지, 은사 등

○ 가 족 상  황 : 가족명은 한글로 쓰고 직업 및 최종학력을 기입한다.

※ 주소 및 전화번호 등의 변경으로 연락이 되지 않을 경우에는 추천이나 임용

등에서 불이익을 받을 수 있으므로,  신규임용후보자 등록 후 주소 또는 전화번호가

변경되었을 때에는 즉시 변경 신고하여 주시기 바랍니다.

[ 별지 제2호 서식] < 2015.4.13 시행 >

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.                     (앞 쪽)

성 명							한 자							사진 (3cm×4cm)
주민등록번호		-								혈액형
등록기준지
주 소
실거주지											연락처		자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장		직장명 : 소재지 :
국적 관계		□ 대한민국		□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기				취 미							자격증
재산 관계	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당 및 사회단체 활동 관계		□ 있음	단 체 명			기 간					직 책			활동 내용
						. . ∼ . .
		□ 없음
						. . ∼ . .
병역 관계		본 인	군 별		병 과	최종 계급			군 번		기 간				미필 사유
											. . ∼ . .
		자 (성명)									. . ∼ . .
		자 (성명)									. . ∼ . .
학력		학 교 명	기 간					전공 학과			학 위			소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)

경력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌 이내)
친교 관계
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실에 대해 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,  이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 진행할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자
자녀
자녀
자녀

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 질병자료(국민건강보험공단) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)

강원도지사 귀하

【 신원진술서 작성안내 】

신원진술서를 통한 신원조사는 보안업무규정에 의해 공무원으로 임용되기 전에 반드시

거치도록 되어 있으므로 해당되는 모든 사항에 대하여 성실히 기재하여 주시기 바랍니다.

- 신원진술서는 4부를 작성합니다.

- 단면(4장)으로 작성하시기 바랍니다.

- 신원진술서에 사용되는 사진은 모두 동일 원판, 동일 크기의 사진이어야 합니다.

- 자필로 작성하는 것이 원칙이나, 워드프로세서로 작성하시는 것도 가능합니다.

단, “서명 또는 날인”은 2부 모두 반드시 자필로 서명 또는 날인하시기 바랍니다.

- 모든 항목에는 반드시 내용이 기재되어야 합니다. 따라서 해당사항이 없는 곳에는

“해당사항 없음”이라고 기재 하십시오

【 작성방법 】

① 성명, ② 주민등록번호,

○ 주민등록등본 및 가족관계등록부를 참고하여 작성합니다.

○ 신원진술서 조회는 합격자의 해당 본적지 관할 경찰서에서 하게 되며 제출한 주민    등록등본, 가족관계증명서 등을 참고로 하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다.

○ 개명 등으로 응시원서 등의 성명과 주민등록표상의 이름이 다른 경우, 가족관계증명서와  주민등록표상의 성명이 다른 경우에는, 이의 정정․동일화는 별론으로 하고, 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기준으로 작성합니다.

③ 등록기준지 : 가족관계등록부에 나와 있는 등록기준지를 기재합니다.

④ 주  소 : 현재의 주소로써 주민등록초본상의 주소를 기재합니다.

⑤ 직장명 및 소재지 : 현재 직장에 다니고 있는 사람만 기재합니다.

⑥ 연락처 : 본인에게 직접 연락이 될 수 있는 전화번호, 이메일 등을 기재합니다.

⑦ 국적관계 : 해당란에 V표시, 복수 국적자는 국적명 기재

⑧ 신장, 체중,  ⑨ 혈액형

○ 본인이 알고 있는 자신의 신장, 체중, 혈액형을 기재합니다.

가능하다면 신체검사서에 기재된 내용과 동일하게 작성하십시오.

특기,  취미

○ 본인의 특기와 취미를 자유롭게 작성하시면 됩니다.

본인 및 배우자 재산 : 동산과 부동산은 민법상의 개념입니다.

○ 미혼인 경우 : 본인의 명의로 되어 있는 부동산, 동산의 액수를 기재

○ 기혼인 경우 : 본인 및 배우자의 명의로 되어 있는 부동산, 동산의 액수를 기재

정당 및 사회단체 활동경력

○ 본인이 가입한 정당이나 사회․시민단체에 관하여 기재합니다.

○ 해당사항이 없으면 기재하지 않거나 ‘해당 없음’이라고 기재합니다.

병역관계 : 주민등록초본에 있는 본인의 병역사항을 기재합니다.

○ 군별, 병과, 최종계급, 군번, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이      애매한 경우에는 주민등록초본상의 기재사항에 따릅니다.

○ 미필사유 : 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기 중, 여자 등을 기재합니다.

학   력

본인의 최종학력이 표기되도록 기재합니다.

○ 학교명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지    않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재하시기 바랍니다.

○ 기  간 : 입학연월일, 졸업연월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학연월․졸업연월만   기재하는 것도 가능합니다.

○ 전공학과 : 전문대 이상의 학력 기재 시 적습니다.

○ 졸업학위 : 졸업증명서에 나와 있는 학위 명칭을 적습니다.

○ 소 재 지 : 학교의 소재지를 기재합니다. (동․면 단위까지 적습니다.)

경   력 : 본인의 가장 최근 경력이 나타나도록 기재합니다.

○ 경력사항은 공무원으로서의 재직경력 뿐만 아니라 민간기업의 근무경력도 기재

~ 가족사항 : 본인 및 배우자의 부모 등의 가족사항을 기재합니다.

○ 기재 순서는 직계존속, 배우자, 직계비속, 형제자매 순으로 기재합니다.

○ 직계존속, 배우자, 직계비속은 동일한 주민등록표상에 없다하더라도 모두 기재

북한 및 해외거주 가족(3촌 이내)

○ 가족의 범위는 3촌 이내로 한정하며 본인의 직계 존․비속, 배우자, 형제자매 중

북한이나 해외에 거주하는 가족은 반드시 기재합니다.

○ 단순히 해외유학, 사업상의 목적으로 국외에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에

있는 경우에는 해외거주 가족에 해당되지 않습니다.

교우관계 : 본인의 초․중․고․대학의 교우 중 2명에 대해 인적사항까지 기재합니다.