■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2016.1.27.>
위험물제조소등 정기점검결과서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
탱크시험자		명칭			등록번호
		대표자					생년월일
		사무소소재지
		점검자	성명			생년월일
			자격종류			자격번호
점검대상		제조소등의 구분			저장소 또는 취급소의 구분
		설치장소
		설치허가연월일 및 번호 년 월 일 / 제 호
		탱크의 종류			탱크용량 ℓ
		탱크의 형태 [ ]횡형 [ ]종형			[ ]압력 [ ]비압력
		탱크의 재질			탱크의 규격 및 두께
		배관의 재질 및 규격
		기타시설
점검의 종류		[ ]일반점검 [ ]구조안전점검
점검내용		점검항목
		점검방법
		적합여부 [ ]적합 [ ]부적합
		점검 중 보수조치 완료사항
차기정기점검기한		년 월 일
「위험물안전관리법 시행규칙」 제69조제2항에 따라 정기점검결과서를 교부합니다.
년 월 일
위험물탱크안전성능시험자 :				(서명 또는 인)
첨부서류	1. 위험물탱크안전성능시험자등록증 사본 2. 시험성적서
작성방법
1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점ㆍ종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시ㆍ군ㆍ구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다 3. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]