■ 소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016.1.27.>
현장처리물품 방염성능검사 신청서
										(앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간	10일
신청인 (법인은 대표자)			성명(명칭) 방염처리업자만 기재					상 호
			방염처리업 등록번호					전화번호
			주 소
방염처리장소			상 호 ○ ☆어린이집					대표자 성명 김 ○ ☆
			주 소 춘천시 후석로 4○○(후평동)
방염물품			구 분		대상물품			처리방법	면 적(㎡)
			시료1		MDF				45㎡
			시료2
			시료3
			처리기간		19.08.01∼08.02			면 적 계	45㎡
사용방염제			제조업체명 (주)○ ☆방염					형식승인번호 제1108481.........
			제조연월 2019.07.20..					제품검사합격 표시번호 EAAC............
「소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 현장처리물품의 방염성능검사를 신청합니다.
2019년 08월 05일
신청인(대표자 및 상호)						김 ○ ☆ (서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류		시공명세서 1부 ※ 현장처리물품 방염성능검사 신청 시 가로 29cm, 가로 19cm 이상의 목재 및 합판을 종류별, 방염처리 방법별로 각각 1개 이상씩 제출하여야 합니다.									수수료 20,000원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

시 공 내 역 서

1. 장소 및 시방서

장소	상 호	○ ☆어린이집	업 종			노유자시설
	대 표	김 ○ ☆	전 화 번 호			254-000□
	주 소	춘천시 후석로 4○○(후평동)
구분 수량	대 상 품 목	처리부분별 가로(ｍ) × 세로(ｍ)		수량 (개)	면적(㎡)		방염도 료사용 량(ℓ)	처 리 방 법	처리자 성 명
1	벽장식1	10×3		1	30㎡			방염필름	김○☆
2	벽장식2	3×5		1	15㎡			방염필름	김○☆
상기와 같이 방염처리 하였음을 확인합니다. 2019년 08월 05일 관 계 인 성 명 : 김 ○ ☆ □ 주민등록번호 : 700000-........ 방염처리자 성 명 : 방염처리업자만 기재 □ 주민등록번호 :

2. 방염처리장소의 평면도

방염처리 장소의 부분별 평면도 (단위 : ｍ) : 필요시 현장사진 첨부

현장 평면도에 방염 처리한 부분을 표기하여 제출하시면 됩니다.

방염성능검사 신청 시료 채취방법

○ 시료 채취단계에서의 진품 인증용 메모기록 및 사진촬영

① 시료 채취할 부분에 미리 대상명 및 주소 등을 자필로 기재 후, 글씨가 뚜렷이 보이도록 근접 위치에서 사진촬영(1)

② 방염 대상물품 전체가 나오도록 떨어진 위치에서 사진촬영(2)

③ 자필기재 단문이 시료의 장변 가장자리에서 2cm이내에 오도록 시료 절취

④ 시료 채취 후, 시료를 인근에 비치 한 후, 사진촬영(3)

⑤ 자필기록이 있는 시료와 사진을 소방서에 제출

19cm

29cm

방염처리한

전체부분

채취한

시료부분

자필

메모부분

※ 자필메모 예)

〔방염처리업자 : △○방염 김방염 (서명) / 관계인 : ○△ 노래방 박노래 (서명)〕